宮廷正骨特色療法治療橈骨遠端骨折臨床研究

王琪 張艷芝 王巖 劉鋼

摘要：目的? 評價宮廷正骨療法治療橈骨遠端骨折的臨床療效。方法? 采用隨機數字表法將120例橈骨遠端閉合骨折患者分為治療組和對照組各60例。2組均行閉合手法復位，治療組外敷萬應膏并采用元書紙夾板外固定，對照組采用石膏外固定。根據2組骨折復位情況拆除固定后均行手法康復。觀察2組臨床愈合時間，復位后及復位4周X線評分，隨訪6個月評價前臂骨折臨床療效。結果? 治療組臨床愈合時間、4周X線評分均優于對照組（P<0.05）;隨訪6個月，治療組優良率為98.33%（59/60），對照組為80.00%（48/60），治療組明顯優于對照組（P<0.05）。結論? 宮廷正骨特色療法治療橈骨遠端骨折臨床療效優于石膏外固定。

關鍵詞：橈骨遠端骨折;元書紙夾板;宮廷正骨療法

中圖分類號：R274.917? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0034-04

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3 cm之內的骨折，是常見的骨折類型，以中老年人尤為多見，女性發生率高于男性[1]。北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院（以下簡稱“本院”）骨科治療橈骨遠端骨折多行宮廷正骨手法閉合復位、元書紙夾板固定，療效顯著。現報道如下。

基金項目：北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院院級課題（HGS2016-05）;北京中醫藥傳承“雙百工程”項目（2016-2018）

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2016年1月-2018年3月本院骨科門診橈骨遠端閉合骨折患者120例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各60例。治療組男性27例，女性33例;年齡41～85歲，平均54.1歲;Fernandez分型[2]：Ⅰ型41例，Ⅱ型3例，Ⅲ型16例。對照組男性24例，女性36例;年齡39～81歲，平均51.7歲;Fernandez分型：Ⅰ型39例，Ⅱ型4例，Ⅲ型17例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經本院倫理委員會審查批準[2016（05）]。

1.2? 診斷標準

①有外傷史;②傷后腕部疼痛腫脹，壓痛明顯，腕部功能障礙，有移位者可見畸形，觸之可有骨擦音;③X線見橈骨遠端骨折塊向背側或掌側移位，或伴有橈骨壓縮嵌插短縮及尺骨莖突骨折。骨折分型參照Fernandez分型標準[2]。

1.3? 納入標準

①符合橈骨遠端骨折診斷標準，Fernandez分型Ⅰ～Ⅲ型者;②患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4? 排除標準

①合并血管神經損傷;②患處皮膚病或破損嚴重;③合并嚴重心腦血管疾病、精神類疾病，無法配合者;④陳舊性骨折、病理性骨折。

1.5? 治療方法

1.5.1? 治療組

1.5.1.1? 整復手法

①伸直位骨折，2名助手分別把持患肢手掌及肘下，緩緩用力作對抗牽引，并囑患者順牽拉方向，伸展前臂，矯正嵌插;術者雙手拇指并攏壓住骨折遠端，余指握緊手掌側，維持牽握，感覺松動、無抵抗后，瞬間做折頂以矯正成角，助手維持牽引下，術者并行尺橈側推擠、按壓，矯正尺橈側移位，最后輕搖、輕擠關節面，并捋筋，使筋骨復位，恢復關節面光整。②屈曲位骨折，牽引手法同上，行折頂時，助手維持牽引，術者立于患側，雙拇指相對置于骨折兩端背側，余手指固定腕掌側，感覺松動、無抵抗后，瞬間折頂，再行推擠、按壓，輕搖、輕擠法。

1.5.1.2? 萬應膏外敷

閉合骨折手法復位后，皮膚條件允許情況下即可予跌打萬應膏（含乳香、沒藥、血竭、當歸、川芎、紅花、蘇木、劉寄奴、土鱉蟲、自然銅、制馬錢子等，本院院內制劑），具有活血、散瘀、消腫、舒筋止痛之功[3]。

1.5.1.3? 元書紙夾板固定

采用文獻[4]方法準備元書紙夾板，順肌纖維走向折疊掌側、尺側夾板，根據患者體型，近端至前臂中部，遠端超腕掌關節，背側板略長，掌側略短，將紙板邊緣剪成弧形，四邊剪成斜口備用。萬應膏貼敷后用醫用繃帶纏繞2層，依次放置掌、背側紙夾板，根據骨折成角移位情況放置加壓墊、尺橈側側板，以約束成角、移位畸形，最后寸帶固定3匝，松解上下活動1 cm，頸腕帶固定，于固定后3、7、14、21 d復診換藥，隨時調整松緊。

1.5.1.4? 功能鍛煉

根據骨折愈合情況，1周起開始主動握拳，手指腕部屈伸練習，3周起予被動康復手法，循序漸進，由輕及重。

康復手法：①彈抖震顫。醫師左手把握患者前臂，右手拇指按于手腕背側，余四指握掌側，行鉗捏姿態，順勢發力，做腕部彈、抖、震顫，由輕及重，逐步加大腕掌屈、背伸角度。②壓掌、推掌。在①基礎上做重手法，推掌、壓腕，以進一步恢復腕部屈伸。③牽旋。術者雙手握持患肢手掌，做牽拉，并順勢、逆勢大幅度旋轉，以恢復關節整體功能。

1.5.2? 對照組

手法復位同治療組。復位后前臂石膏托固定調整至功能位，摘除石膏后行功能鍛煉（同治療組）。

1.6? 觀察指標與療效標準

1.6.1? 臨床愈合時間

按照骨折正常臨床愈合時間參考值中間值計算[5-6]。優：愈合時間較正常愈合時間提前1/4及以上;良：愈合時間較正常愈合時間提前<1/4～1/5;可：愈合時間較正常愈合時間提前<1/5～1/6;差：愈合時間≥正常愈合時間。

1.6.2? X線評分

復位后及復位4周復查腕關節X線片，觀察固定期間骨折再移位情況。無移位計0分;移位1/4計2分;移位1/3計4分;移位1/2計6分[6]。

1.6.3? 骨折療效

根據Anderson[7]前臂骨折效果評價分級標準評定療效。優愈合：肘或腕關節的伸/屈活動范圍丟失<10%，前臂旋轉丟失<25%;良愈合：肘或腕關節的伸/屈活動范圍丟失<20%，前臂旋轉丟失<50%;不滿意：肘或腕關節的伸/屈范圍丟失>30%，前臂旋轉丟失>50%;失敗：畸形愈合，不愈合，或難以處理的慢性骨髓炎。

1.7? 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以

x（—）±s表示，符合正態分布采用t檢驗，非正態分布采用非參數檢驗;計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

1.8? 不良反應

2組均隨訪6個月，無脫落，未見明顯不良反應。

2? 結果

2.1? 2組臨床愈合時間比較

治療組優良率為60.00%（36/60），對照組為33.33%（20/60），2組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 2組骨折療效比較

隨訪6個月，治療組優良率為98.33%（59/60），對照組為80.00%（48/60），治療組明顯優于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? 2組復位后不同時點X線評分比較

與本組復位后比較，2組復位4周X線評分升高（P<0.05）;2組X線評分差值比較，治療組X線位移改變較小（P<0.01）。見表3。

3? 討論

橈骨遠端骨折治療重點在于恢復正常的掌傾、尺偏角，維持良好固定，并早期功能鍛煉。治療難點在于骨折斷端短縮、移位。后期功能與固定方式選擇密不可分[8]。

臨床治療以閉合復位外固定為主，極少骨折影響關節面，復位后難以維持位置，對腕關節功能要求較高，需行手術治療。研究顯示，石膏在固定期間出現骨折軸向短縮最明顯，分析與其不能持續對抗肌肉擠壓有關[9]。掌傾、尺偏角度維持上由于無壓墊及調整不便，石膏固定亦不占優勢。紙夾板特有的黏彈性固定模式，在外傷各階段阻止骨折治療過程中夾板壓力過大波動，降低斷端移位幾率。

中醫骨傷正骨手法、整脊手法、固定器具使用在長期的醫療實踐中積累了豐富經驗，燕京骨傷科手法流派便是其中重要部分。廣義的燕京地區包含京津及河北部分區域，其骨傷流派涵蓋御醫派、醫家派、院系派[10]，各派醫家特色鮮明[11]。清代上駟院綽班處正骨醫術代表了民族文化融合，集蒙醫正骨醫術和傳統中醫正骨醫術于大成，傳承有序，學術特色鮮明，治療方法獨特，具有完善和嚴謹的醫療與教學體系，為后世醫家留下寶貴的理論知識與實踐經驗。本院骨傷科創立至今，傳承發展清代上駟院正骨醫法，提煉總結各類骨傷科疾病治療理念及方法[12-13]，在遵循夏錫五“正、整、接、實”[14]理念的同時，更加精細化手法方案步驟，并應用現代多媒體手段直觀再現、展示，為進一步研究繼承宮廷正骨醫學提供寶貴資料[15]。

清代上駟院綽班處正骨心法學派學術思想經歷代醫家發展，日臻成熟完善，在橈骨遠端閉合骨折治療上形成了集閉合手法復位、元書紙夾板固定、萬應膏貼敷、后期整復手法鍛煉為一體的治療體系。整復手法中重視牽引、拔伸，復位后重視推擠、按壓，輕搖、輕擠，康復期間使用彈抖震顫、壓掌、推掌、牽旋等早期恢復功能。

骨折治療要求“有心、用心”，“無心則無法，心不明則法必亂”，即“以心法統手法”。夏氏理念的“正”要求“正拔伸，斜拔伸都是為了正，初以患者為正，中以上骨為正，后以歸位為正”[14]。治療期間強調患者主動配合，即所謂“十斤硬拔不如一兩伸”，一拔一伸密切配合，肌肉容易松弛，且不易發生附加損傷。“整”，指關節骨折復位，先要使遠近骨折端盡量接近，形成整體后再矯正骨折旋轉與成角。“接”，接骨，是各種復位手法的目的，一旦施術，要大膽、準確、迅速、徹底，即《醫宗金鑒·正骨心法要旨》“故必素知其體相，識其部位，一旦臨癥，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出……使患者不知其苦，方為手法也”。“實”，其一是指使用各種手法都要“善其法，盡其法”;其二是指骨折重疊、旋轉，使骨折復位確實，一絲不茍。

元書紙排子，用數張元書紙，根據骨折部位和類型，傷處肌肉的張力、牽拉力，反復折疊為長方形或長條狀，剪圓四角，周邊成犬牙狀，一般骨折用大排子2個，小排子4～6個。其特點為紙輕且柔，有一定彈性和韌性，與人體表面皮膚彈性情況較為接近，很少發生壓傷;對肌肉有益的收縮活動影響較小，便于把造成骨折再移位的消極因素轉換為維持固定、矯正殘余畸形的積極因素;大小紙排子分兩層使用，既能保證固定強度，又因小排子所留空隙亦多，對肢體血循環影響較小;紙排子的輕柔和彈性，可隨骨折后肢體粗細的變化自動塑形，即“隨骨隨行”;根據骨折愈合情況，可隨時增減紙排的層數和應用紙排子的數目，綁扎亦可隨時調整松緊度，即“隨緊隨松”[14]。

本研究顯示，治療組平均臨床愈合時間、骨折復位情況、腕關節功能恢復與對照組比較優勢明顯，這與手法復位固定后，紙夾板非超關節固定及夾板彈性固定形式便于腕、手指關節微動，促進消腫、防止僵硬粘連，應力刺激又促進了斷端骨折愈合有關。固定3～4周骨折已初步穩定，應視病情指導患者主動、被動康復鍛煉，對骨折愈合、功能恢復意義重大。

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（收稿日期：2018-09-29）

（修回日期：2018-10-26;編輯：季巍巍）