公立醫院改革的忠縣實踐

喻芳 陳英

不久前，國務院辦公廳發布了國務院第五次大督查發現的典型經驗做法，重慶有四項經驗在列。其中，忠縣堅持“保基本、強基層、建機制”，推進公立醫院改革赫然在列。

忠縣，先行先試，從全國試點到全國示范，打造重慶醫改“新高地”，為全國推開公立醫院綜合改革積累了重慶素材、提供了忠縣經驗。

“先行先試，不僅敢觸動利益，敢啃‘硬骨頭，更關鍵的是建立合理的制度，切實緩解群眾‘看病難，看病貴的問題。”重慶市衛生健康委副主任周林說。

在“活”字上下功夫，從門可羅雀到門庭若市

“這個村衛生室，以前瀕臨關門，現在好了，不僅活過來了，而且越來越紅火。”在忠縣永豐鎮團豐村第一衛生室，村醫毛艷明正在給病人做理療，等了一個多小時，毛艷明才忙完，開始和記者搭話。

環顧四周，約120平方米的衛生室寬敞明亮，整齊分布著診斷室、觀察室、藥房、治療室等各個獨立功能區域，幾位村民正在候診室待診。

說起以前的村衛生室，45歲的毛艷明直搖頭。2014年，新衛生室建成后，他就搬到這兒，現在多的時候一天要看四五十個病人，要是遇上趕場天會更多。

其實，團豐村醫療條件的改善只是忠縣醫改的一個縮影。

從2014年以來，為壯大縣級龍頭，忠縣政府投資9.6億元，按“三甲醫院”標準新建人民醫院；為強化鄉鎮樞紐，投入2.1億元，為基層醫療機構配備醫療設備設施1897臺，中醫館建設實現全覆蓋；為筑牢村級基礎，村衛生室標準化改造全覆蓋，配備中醫理療等基本設備960余套。

從團豐村衛生室到忠縣人民醫院，從忠縣到重慶，用投入換機制，全面實施基層醫院能力提升工程，優化醫療服務體系。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室標準化建設全面完成，“農村30分鐘、城市15分鐘”醫療服務圈已基本建成。

目前，重慶全市縣域內就診率達到91.6%，“大病不出縣”的格局基本形成。

在“合”字上求突破，從“單兵”到“集團”

硬件升級只是重慶市公立醫院改革的一部分，更重要的是要探索出可運行可操作的機制體制。

醫改后，忠縣從管理體制上入手，推行集中統一的整合型管理模式，將全縣基層衛生醫療機構從“單兵”變為“集團”，實現人、財、物集中統一管理。

雙向轉診機制的暢通，就得益于這種“集團化”管理，讓群眾真正地感受到就醫體驗的變化。

縱向以縣人民醫院、縣中醫院為龍頭，忠縣構建起了縣域兩大醫聯體，上聯北京301醫院（中國人民解放軍總醫院）、重慶醫科大學附屬第一醫院等三甲醫院，下聯全縣所有基層醫療機構。

橫向整合基層醫療機構實施“集團化”管理，構建“兩池四庫”，實現“八統一”管理。采取“1+1+X+N”（即1所城市三級醫院、1所縣級公立醫院、X個鄉鎮衛生院、N個村衛生室）模式，組建302個家醫簽約服務團隊，累計簽約服務21.57萬人，重點人群簽約服務全覆蓋。

66歲的永豐鎮石豐村居民羅洪甫，正躺在鎮衛生院骨二科的病床上，認真地聽科室主任陳波介紹他的病情，并不時地點頭，臉上還露出了些許笑容。

羅洪甫因雙腿嚴重毀損傷，經過忠縣人民醫院治療后，下轉至永豐鎮衛生院，剛開始他非常擔心，經過幾天的治療后，他的腿明顯好轉。

“這里報銷比例更高，既治了病，又節省了錢。”羅洪甫對這筆賬算得很清楚。

“縣醫院還定期派骨干醫生到衛生院支援半年，不只是坐診，還要帶隊查房、手術等。”陳波說。

數據顯示，四年以來，忠縣縣級醫院的300多名醫生到鄉鎮衛生院共開展325臺次手術，如今大部分鄉鎮衛生院已能夠獨立實施內科、婦產科、外科等常規手術。

據周林介紹，為推進縣域醫共體建設，重慶今年在彭水苗族土家族自治縣、潼南區、忠縣三地開展試點，以實現“醫通、財通、人通”為目標，促進醫共體內業務整合、財務統一、人員流動。突破現有政策，允許試點醫共體內編制調劑使用，以醫共體為單位實施醫保總額付費、結余留用等。如彭水通過實施基層醫療衛生機構集團化管理，基層醫療機構門診、急診人次占比達77%。

在“和”字上做文章，實現醫者與患者和諧統一

“我們常說的‘三滿意，實際上就是平衡一個‘和字。”忠縣衛生健康委主任申繼旭說，和的本義是和諧、協調，落在衛生健康上，強調的就是醫者與患者的和諧統一。

如何平衡？首先是維護公益性，減輕群眾就醫負擔。既要讓群眾看得上病，也要看得起病。

今年72歲的永豐鎮貧困戶葉云才，患有擴張型心肌病，經常有胸悶、憋氣、水腫和心律失常等癥狀出現。

據醫生介紹，這種病如果治療不規范，病程進展快，有可能隨時引起猝死。

以前因為錢的緣故，葉云才很少去鎮衛生院就診。近年來，因城鄉居民醫保、扶貧救助、家庭醫生個性化簽約等政策疊加報銷后，葉云才成了衛生院的“常客”，一年大概要到衛生住院治療20多次，自付只有3000元左右。

“這個月還不到中旬，就到醫院來治療了兩次。”葉云才激動地說，要不是政策好，自己哪敢進醫院。

葉云才的受益只是重慶醫改以來，萬千患者受益的一個縮影。

按照保基本的要求，重慶不斷強化醫療保障網的公平性和可及性，使人人享有基本醫療衛生服務，落實健康扶貧政策，建立“城鄉居民醫保+大病補充保險+民政醫療救助”多項保障銜接，分類救治。全市先后設立3億元的扶貧濟困醫療基金和4億元的健康扶貧醫療基金，筑牢“七道保障線”，農村貧困人口住院費用自付比例降至9.24%，并實現“一站式”即時結算。

由此，忠縣也設立了2500萬元健康扶貧專項經費，全面落實“先診療后付費”及“一站式”救助結算制度，個人住院或特病門診自付費用5000元封頂，明確102種不輕易外轉和100種下轉病種，倡導65種疾病門診不輸液。改革后，全縣門診輸液比例下降15%；醫療服務收入占比38.32%，較改革前上升6.32%。

為進一步將“和”落在實處，今年以來，重慶實施薪酬制度改革試點，創新實行“基礎績效+超額績效”模式，將試點范圍擴大到58家醫院，試點醫院職工人均年收入提高7000—24000元。

“工作環境和工資待遇都得到極大改善，現在職工們都感覺有奔頭，把衛生院當成自己的家，精心呵護。”永豐鎮衛生院院長王建峰感嘆道。