手術治療老年人踝關節骨折的臨床療效分析

湯建軍 吳英華

【摘 要】目的：探討手術治療老年人不穩定性踝關節骨折的臨床療效。方法：回顧性分析30例手術治療的老年踝關節骨折患者的臨床資料，根據術前術后影像學檢查及術后隨訪時采集的美國足踝外科學會（AOFAS）踝-后足功能評分評價臨床療效。結果：本組病例平均隨訪時間為18.1個月，范圍為13～23個月。所有病例術后復查均顯示骨折達到臨床愈合標準，沒有病例出現延遲愈合、不愈合。平均臨床愈合時間為10.7周，范圍8-16周。末次隨訪AOFAS踝-后足功能評分平均為88.6分，范圍為72-100分。結論：老年踝關節骨折通過合理的手術方案，選擇合理的內固定方法，完善的功能鍛煉，可以獲得良好的療效。

【關鍵詞】老年人；不穩定性踝關節骨折；手術治療

【中圖分類號】R274 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）08--01

隨著老年患者對生活質量要求的提高，臨床上老年踝關節骨折采取手術治療病例在逐漸增加。目前，針對老年踝關節骨折的治療方案和術后功能恢復程度存在一定爭議。本次研究回顧性分析我科經治的具有完整隨訪資料的老年不穩定性踝關節骨折30例， 根據術前術后影像學檢查及術后隨訪時采集的美國足踝外科學會（AOFAS）踝-后足功能評分評價其手術療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 研究對象：2014年10月～2017年12月間，我科經治的具有完整隨訪資料的不穩定性踝關節骨折患者共30例，其中男性12例，女性18例。年齡范圍：55～ 75，平均年齡62歲。損傷類型：扭傷17 例， 摔傷12例，車禍傷1 例， 均為單側踝關節閉合性骨折。骨折類型：Weber A 有1例，Weber B有20例，Weber C有9例。受傷到手術時間為6～13 天，平均8天。

1.2 圍手術期處理 所有患者入院后，給予患肢抬高，若患側踝關節存在明顯脫位及不穩定情況，予以手法復位石膏托外固定。若存在相關內科疾病及下肢深靜脈血栓，請相關科室會診，排除手術禁忌。待手術部位腫脹消退，皮膚皺褶征出現后，行手術治療。患者采用腰硬聯合或神經阻滯麻醉，若無下肢深靜脈血栓，大腿近側止血帶下手術。手術取外踝外側和內踝前內側切口復位固定內、外踝骨折，若后踝骨折塊累及關節面超過25%，則經外側切口，取腓骨長短肌與踇長屈肌間隙向后踝繼續分離，復位固定后踝骨折。外踝骨折選用解剖剛板加螺釘固定， 內、后踝骨折選用空心釘固定，C臂透視下評價骨折復位情況。術中檢查下脛腓穩定情況，若存在下脛腓不穩定，則由外向內打入一枚皮質骨螺釘固定下脛腓關節。術后短腿石膏托中立位固定患肢1-2周，術后2周拆除石膏托，行踝關節非負重下功能鍛煉，術后6-8周開始逐漸負重，術后12周全負重功能鍛煉。若固定下脛腓，則術后12周去除下脛腓螺釘后，行踝關節負重功能鍛煉。

2 結果

本組病例平均隨訪時間為18.1個月，范圍為13～23個月。所有病例術后復查均顯示骨折達到臨床愈合標準，沒有病例出現延遲愈合、不愈合。平均臨床愈合時間為10.7周，范圍8-16周。末次隨訪AOFAS踝-后足功能評分平均為88.6分，范圍為72-100分。

3 討論

對于低能量損傷、關節外骨折的患者，手法整復石膏或夾板固定可取得較好的效果，但因石膏外固定對骨折端再移位的控制力差，且老年患者對于外固定耐受力差，仍有部分患者不能取得良好的效果[1]。因此，目前臨床醫生對于移位性踝關節骨折多傾向于手術治療。一些研究發現：相比于50 歲以下的患者，老年患者的皮膚軟組織條件相對差，常常合并高血壓、外周血管疾病，糖尿病等相關內科疾病，術后較年輕患者更易發生術后傷口感染、壞死，骨折延遲愈合、不愈合等并發癥。因此，術前全面評估患者整體情況，嚴格把握手術適應癥，術后完善功能鍛煉，對老年踝關節骨折的功能恢復具有非常重要的意義。

踝關節被認為是高度協調的關節，有研究發現：踝穴內的距骨即使向外移位1 mm，脛距關節的接觸面就會減少42% 。因此，外踝的解剖復位對整個踝關節的穩定起著巨大作用。既往使用1/ 3 管管型鋼板， 取得了好的效果， 但對老年的病人來說，骨折線遠端的骨塊可能存在骨質疏松情況， 單個松質骨螺釘易于失效，我們采用腓骨遠端解剖鋼板， 與骨折遠端接觸面積大， 把持力強， 易于達到堅強有效固定。有研究證明， 后踝骨折相當于脛骨近端關節面的1/ 4 時， 踝關節接觸面積減少12%；而相當于1/ 3 時則減少30% ；踝關節接觸面積的減少直接影響踝關節的穩定性[2]。因此，文獻上主流觀點認為：后踝骨塊累及脛骨遠端關節面超過1/ 4時，有固定指針，而對于后踝骨塊的固定方式，臨床上尚無統一觀點。

簡而言之，老年踝關節骨折通過合理的手術方案，選擇合理的內固定方法，可以獲得良好的療效。本研究也有一些不足之處： ①樣本含量較少； ②隨訪時間較短；③回顧性分析對于實驗的控制性差，無法實現隨機分組。盡管本研究有以上的缺點，但仍可以為以后的臨床和研究提供一定的參考。

參考文獻

崔彥江，付立新，張書欽，等.手術與手法保守治療踝關節骨折的臨床對比研究[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（25）：2764-2765.

榮國威.加深對足踝部損傷的認識， 提高手術治療水平〔J〕.中華骨科雜志，2004 ， 24（1）：1 -2.