危險性消化道出血的急診臨床診斷與臨床思維

許科英

【摘 要】上消化道出血是臨床造成患者死亡的一個重要誘因，尤其是在出血累及到大血管或者是患者另外并發有嚴重器官系統功能不全的問題，致死率會更高。對急性消化道出血患者應盡早對其病情做出評估。本文主要就對面對危險性消化道出血患者的急診臨床診斷流程、臨床思維進行綜述。

【關鍵詞】危險性消化道出血；急診；臨床診斷；臨床思維

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）08--01

危險性上消化道出血是指在短于24h內的時間里由于大量出血而造成血流動力學紊亂及器官功能障礙的出血。我們多見的危險性上消化道出血大部分情況下都是累及到較大血管的出血，像是侵蝕大血管的惡性腫瘤出血、消化性潰瘍出血等等。另外若患者伴隨有嚴重的基礎病癥，由于重要臟器功能不全，因此更無法耐受出血，死亡率顯著增高。

1 臨床表現分析

危險性上消化道出血會在短時間內造成循環衰竭、繼發臟器損害，臨床表現主要有：①大量的黑便和嘔血：該表現屬于是特征性表現，嘔血為暗紅色、鮮紅色伴血塊；糞便為暗紅或是鮮紅色；②失血性周圍循環衰竭：當出血量超過400ml后，有頭暈、乏力、出汗、心悸等癥狀；超過700ml后，除上述癥狀更為顯著外，還有肢體冷感、皮膚蒼白等并發；超過1000ml后，會隨之有休克、煩躁不安或者是意識障礙等；③發熱：對于大量、中量出血者，會有持續數天的發熱表現；④血常規變化：早期階段血紅蛋白、血細胞比容與紅細胞或無變化，但基于組織液滲入到血管當中或者是通過輸液補充血容量，這三個指標參數值會有所降低[1]。

2 危險性消化道出血的急診診斷流程與思維

2.1 開展緊急評估 ①意識喪失、呼吸停止、無法觸及大動脈者，即刻做心肺復蘇；②呼吸、心跳尚存者，先進行意識判斷，昏迷患者采取呼吸道保護舉措；③對患者氣道通暢與否進行評估；④評估患者呼吸、節律的正常與否，及時采取機械通氣、氣管插管等支持舉措；⑤評估患者的脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間，從而估計失血量，當發現有血流動力學狀態不穩定的表現時，應予以液體復蘇。

2.2 緊急處置 通過評估對高度懷疑危險性消化道初學患者，采取吸氧、監護、建立靜脈通道的常規處理方法。注意對高齡患者、并發有嚴重臟器疾病者、肝硬化患者，控制液體，做限制性液體復蘇[2]。要求患者絕對臥床。

2.3 再次評估 綜合評估患者的既往病史、全面查體結果及實驗室檢查結果，做出對患者疾病嚴重程度、是否存在活動性出血、出血預后的判斷。

2.3.1 既往病史 尤其應注意患者存在：消化道疾病及消化道出血史、服用會誘發消化道出血的藥物。

2.3.2 查體 主要包括其血流動力學狀態、腹部查體、直腸指診和慢性肝病體征。

2.3.3 實驗室及影像學檢查 指標內容有血常規、血型、肝功能、腎臟功能、電解質、凝血功能、心電圖、腹部超聲、胸片。

2.4 用藥治療 聯合采用生長抑素+PPI治療方法。生長抑素的使用為：250ug/h持續泵入；PPIs為40mg靜脈應用/12h。

2.5 止血舉措

2.5.1 氣囊壓迫止血 該方法屬于是過渡性療法，有利于為下面的內鏡、介入或者是手術治療爭取更多的時間。氣囊壓迫止血時，結合以患者病情每8～24h放氣1次，拔管時機確定在血止后的24h。

2.5.2 急診內鏡與治療 內鏡聯合以藥物的治療方法，是對消化道出血治療的一種常用手段，內鏡檢查一般是在出血后的24h～48h進行。大多數血管性消化道出血均可經由內鏡診斷、止血，具體的像是套扎、微波治療、鈦夾等[3]。內鏡檢查結果呈陰性者，可采用小腸鏡檢查、血管造影等手段。

2.5.3 介入療法 對那些大量出血者、考慮是下消化道出血者、不能采取內鏡止血措施的患者，可進行介入檢查，診斷的同時做止血治療。具體方法是：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或者是胰十二指腸動脈血管造影，結合以病變處，經由血管導管滴注血管加壓素/甲腎上腺素進行治療，或者是選用明膠海綿栓塞。

2.5.4 手術治療 對無法控制出血、出血停止但24h內復發的患者，可選擇外科手術治療，降低再出血率。

2.6 最終評估 x疾病穩定、出血得到控制者，轉到專科病房；仍有活動性出血者，繼續內鏡治療或手術治療；嚴重出血者收入ICU監護治療。

3 結語

對危險性消化道初學患者，應結合以其臨床病理、生理學變化做出診斷和治療，盡早做出正確的判斷與臨床決策，對提高患者預后意義重大。

參考文獻

胡佳辰.危險性消化道出血的急診臨床診治與臨床思維[J].中國急救醫學，2017，37（5）：467-471.

許芳，吳海珍.危險性分級護理對急性上消化道出血患者情緒及BRS積分的影響[J].中華現代護理雜志，2016，22（3）：363-366.

涂家紅，張明清，趙斌等.危險性急性上消化道出血141例臨床診治分析[J].中華急診醫學雜志，2018，27（5）：518-523.