BiPAP聯合NLX對中重度COPD穩定期患者肺功能及PCT、CRP、CC16水平的影響

安瑞肖,劉振坤,喬明濤,方 彬,王美玲,宮鐵鋒,胡云朋,何 盼

(涿州市醫院：1.內分泌科；2.呼吸內科；3.急診科,河北涿州 072750)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，常發于中老年人，COPD患者若得不到及時的救治極易發展成為呼吸衰竭，嚴重危害患者的生命健康[1]。目前治療中重度COPD的方法為無創正壓通氣，其中雙水平正壓通氣(BiPAP)是較為常用的一種，其可以幫助患者改善血氣指標，但其對部分患者仍然無效，并且具有較高的病死率[2]。納洛酮(NLX)是一種嗎啡受體拮抗劑，可用于解除呼吸抑制，近年來有研究發現使用NLX可提高BiPAP的臨床療效，但相關研究極少[3]。C反應蛋白(CRP)是一種非特異的炎癥標志物，在COPD的急性加重期明顯升高，可用于判斷療效[4]。降鈣素原(PCT)在機體受到細菌感染時急劇升高，可作為全身嚴重感染的觀察指標[5]?？死霞毎鞍?6(CC16)主要由Clara細胞分泌，Clara細胞作為一種上皮細胞主要存在于吸氣管，肺損傷會引起Clara細胞分泌的CC16減少，可用于評價肺損傷程度[6]。本次研究使用前瞻性研究方法，探究BiPAP聯合NLX對中重度COPD患者穩定期的療效以及肺功能的影響，檢測并分析患者血清CRP 、PCT以及CC16的變化，分析預后，為COPD的治療提供臨床依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2018年3月在本院接受治療的中重度COPD患者140例作為研究對象，男79例，女61例，年齡41～75歲。將以上患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組兩組，對照組70例，男40例，女30例，平均年齡(59.32±4.05)歲；觀察組70例，男39例，女31例，平均年齡(58.94±4.11)歲。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已經獲得醫院倫理委員會批準。

1.2納入和排除標準 納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)符合中重度COPD的診斷標準[7]；(3)資料完整；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)中途退出治療；(2)合并嚴重呼吸衰竭的患者；(3)合并嚴重心血管疾病；(4)合并肝腎功能異常；(5)合并其他部位感染；(6)合并惡性腫瘤；(7)入組3個月內使用免疫抑制劑治療；(8)合并BiPAP或NLX禁忌癥的患者。

1.3方法

1.3.1治療方法 兩組患者均進行常規治療，包括祛痰平喘，糾正酸堿、電解質平衡，抗感染治療等。對照組使用BiPAP治療，BiPAP呼吸機(767P)由飛利浦公司生產。使用S/T模式，參數如下：呼吸頻率為12～15次/min，氧流量為4～7 L/min，吸氣壓力為3～7 cm H2O，呼氣壓力為8～24 cmH2O。觀察組在對照組基礎上聯合NLX(北京四環制藥有限公司，國藥準字H20055758)治療，靜脈注射，每次4 mg，滴速為30滴/min，每日1次。兩組均治療7～14 d，根據病情穩定情況撤掉呼吸機。

1.3.2觀察指標

1.3.2.1臨床療效 本次臨床療效的判斷方法如下[7]，分別在患者的治療前后檢測血氣指標：氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)，具體判斷結果如下，顯效：患者氣短、喘息、咳嗽咳痰等臨床癥狀基本消失，PaO2≥60 mm Hg，PaCO2≤45 mm Hg；有效：患者各項臨床癥狀有所緩解，PaO2和PaCO2顯著改善，PaCO2≤59 mmHg；無效：上述指標或癥狀無顯著變化。有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。同時隨訪記錄患者的全因死亡率。

1.3.2.2肺功能指標 分別在治療前后檢測患者的肺功能指標,包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)和75%肺活量最大呼氣流量(FEF75%)。

1.3.2.3血清CRP、PCT和CC16水平 分別在治療前和治療后抽取清晨空腹外周靜脈血5 mL，使用酶聯免疫吸附法檢測每份樣本血清中CRP、PCT和CC16水平，試劑盒購買于南京凱基生物科技有限公司。照說明書方法加入一抗體并在4 ℃下過夜，洗滌后，將封閉溶液加入并在4 ℃下孵育2 h。 然后加入第二抗體并在室溫下溫育1 h。 將辣根過氧化物酶(HRP)在室溫下滴加0.5 h，并加入四甲基聯苯胺(TMB)10 min。通過酶標儀(ELX 800，Bio-Teck，USA)在450 nm下測量吸光度值，并根據標準曲線計算。

1.3.2.4不良反應 在患者的治療期間密切關注患者的不良反應發生情況并及時處理。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組的治療有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組病死率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組肺功能指標比較 治療前兩組FEV1和FEF75%水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均得到顯著升高，治療后觀察組FEV1和FEF75%顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組血清CRP、PCT和CC16水平比較 治療前兩組血清CRP、PCT和CC16水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均得到顯著改善，且治療后觀察組血清CRP、PCT顯著低于對照組，CC16顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組FEV1和FEF75%比較

表3 兩組血清CRP 、PCT和CC16水平比較

表4 兩組不良反應發生情況比較

3 討 論

我國是COPD大國，調查研究顯示我國COPD在40歲以上人群發病率高達8.2%，并且隨著空氣環境污染等原因，COPD的發病率有上升趨勢[8]。COPD臨床常表現為咳嗽咳痰、氣喘、呼吸困難，若得不到及時有效的救治極易發展成為呼吸衰竭，并引起免疫功能下降或引起心臟疾病，導致死亡。目前關于COPD的發病原因和發病機制尚不明確，研究認為一切與慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫有關的因素都可能引起COPD[9]，目前關于提高COPD的療效是臨床亟待解決的問題。

隨著醫學科技的發展，呼吸機被應用于輔助呼吸，對于中重度的COPD患者往往需要進行同期治療。BiPAP是治療中重度COPD的常用方法，可以改善肺通氣，幫助氣體進入肺泡，糾正血氣指標，改善通氣/血流比例，并且BiPAP可以減少創傷，保持患者正常的說話、進食功能，因此BiPAP有著很廣泛的應用。但是研究發現對于中重度COPD患者，單純BiPAP療效有限，ALTINTAS[10]研究發現單純BiPAP有效率僅為70%左右。本次研究使用BiPAP聯合NLX治療，結果顯示觀察組的治療有效率顯著高于對照組。治療前兩組FEV1和FEF75%水平無顯著差異，治療后均得到顯著升高，治療后觀察組FEV1和FEF75%顯著高于對照組。并且兩組不良反應總發生率無顯著差異。過往也有研究顯示NLX可應用于治療COPD[11]。這可能由于NLX的使用提高了臨床療效，NLX作為一種嗎啡類似物，可以競爭性的作用于阿片受體(依次為μ，κ，δ)，起到激動-拮抗的結合作用。NLX的使用可以消除中樞的呼吸抑制，促進患者深呼吸，促進氣體的交換從而改善肺功能以及血氣指標，更有效地緩解臨床癥狀，治療COPD[12]。戚迪等[13]研究結果顯示，對于急性加重期的COPD合并肺性腦病的患者，在進行BiPAP的同時聯合NLX可有效提高臨床療效和血氣指標。張穗杰等[14]的研究也顯示，對于接受無創正壓通氣的合并呼吸衰竭的COPD患者，聯合NLX治療可有效降低病死率并提高肺功能。這提示對于中重度的COPD患者，特別是合并肺性腦病或呼吸衰竭的患者，在接受BiPAP治療的同時聯合NLX可更有效改善肺功能并具有更好的臨床療效。

為進一步研究BiPAP聯合NLX對COPD患者的預后，我們對兩組患者血清CRP、PCT和CC16進行檢測，結果顯示治療前兩組血清CRP、PCT和CC16平無顯著差異，治療后均得到顯著改善，治療后觀察組血清CRP、PCT顯著低于對照組，CC16顯著高于對照組。CRP作為一種炎性反應指標，在臨床上常被應用于感染性疾病的診斷，并且有研究認為CPR可作為COPD的預后指標[15]。PCT是無激素活性的降鈣素的前體，全身系統性感染的早期和中期顯著升高，經治療后會顯著下降[16]。研究認為PCT與COPD的嚴重程度具有相關性，并且可作為預后的判斷指標[17]。Clara細胞作為上皮細胞主要襯覆在遠端的細支氣管上，Clara細胞具有較強的增殖分化功能和分泌作用，當肺部受到創傷或感染后，不但會抑制Clara細胞的增殖，還會降低Clara細胞的分泌功能，導致CC16分泌減少，是上皮屏障完整或者損傷的標志，可作為反映肺損傷和肺功能的血清因子[18-19]。過往研究也發現NLX可以通過解除呼吸抑制以及促進肺功能的恢復，進一步改善氧化應激水平從而降低炎癥因子的水平，保護肺組織[20-21]。這提示NLX的使用不但可以改善患者的肺功能，還會減輕機體的感染程度，恢復肺部細胞功能，具有更好的預后。

4 結 論

綜上所述，BiPAP聯合NLX對COPD患者具有更好地臨床療效，更好的改善肺功能，具有一定的安全性。并且聯合治療可使血清CRP、PCT水平顯著降低而使CC16水平升高，具有更好的預后，值得臨床推廣。但由于本次研究具有一定的地域性并且入組例數較少，關于療效和安全性仍需要進一步研究。