經皮冠狀動脈介入聯合替羅非班治療對STEMI患者MHR比值及血清CK、CK-MB、cTnT水平的影響*

魏莉娟，吳琳娜，曾忠義，曹曉濤，劉方久

(1.四川大學華西醫院,四川成都 610041；2.遂寧市中心醫院輸血科,四川遂寧 629000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)為一種病情進展較快、病死率較高的心血管疾病，其主要發病原因為冠狀動脈急性血栓性完全栓塞，故其治療的關鍵為及時、完全地開通梗死相關血管(IRA)，以挽救瀕死心肌[1]。對此，美國心臟病學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)指南也推薦直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)為STEMI的首選治療方法，PCI不僅能即刻開通患者IRA，也能緩解臨床癥狀，且對患者心功能改善有一定作用[2]。但PCI術中的器械操作可擠壓病變部位，使動脈粥樣硬化斑塊破裂，而將斑塊碎片、基質成分等釋放入血，并造成內皮細胞脫落、血小板聚集，引起遠端微血管栓塞，也增加PCI術后冠狀動脈慢血流或無復流風險，嚴重影響患者近遠期預后[3]。因此，有學者提出，在PCI圍術期應用替羅非班等抗栓藥物，可減少PCI術后血栓事件發生率，進而改善患者預后[4]。基于此，本研究回顧性分析四川大學華西醫院行PCI治療的105例STEMI患者臨床資料，以探討替羅非班對其影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析四川大學華西醫院行PCI治療的105例STEMI患者臨床資料，其中51例接受PCI的同時予以替羅非班治療(觀察組)，另54例則未給予替羅非班治療(對照組)。納入標準：符合ACCF/AHA指南制定的STEMI診斷標準者[5]；符合PCI治療指征者；發病至就診時間<12 h者；初次行PCI治療者。排除標準：心功能分級為Ⅳ級或伴心源性休克、血流動力學不穩定者；合并肝、腎等其他重要器官功能障礙者；橈動脈搏動細弱、尺動脈試驗陰性或疑似陽性者；相關治療禁忌者。研究經四川大學華西醫院學倫理委員會審核并通過。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均于PCI術前嚼服阿司匹林(生產企業：呼倫貝爾康益藥業有限公司，規格：300 mg，批準文號：H15020766)治療，300 mg/次；頓服氯吡格雷(生產企業：杭州賽諾菲制藥有限公司，規格：300 mg，批準文號：J20130007)治療，300 mg/次；并靜推低分子肝素鈉(生產企業：馬鞍山豐原制藥有限公司，規格：5 000單位，批準文號：H34020442)治療，5 000單位/次。對照組在上述基礎上行直接PCI干預IRA。觀察組則在術前30 min時靜推替羅非班(生產企業：魯南貝特制藥有限公司，規格：12.5 mg，批準文號：H20090328)治療，起始劑量為10 μg/(kg·min)靜推3 min，后使用微量注射泵以0.15 μg/(kg·min)劑量持續泵入48 h。兩組術后均長期(>1.5年)口服阿司匹林(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)治療，并根據病情服用阿托伐他汀等調脂藥物及比索洛爾等二級預防藥物。

1.2.2觀察指標 (1)治療前及治療12 h后心肌損傷指標：使用酶偶聯法(試劑由上海科華生物工程股份有限公司生產)檢測其血清肌酸激酶(CK)水平，采用酶聯免疫吸附法(ELISA法)(試劑由日本積水醫療株式會社生產)檢測血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，化學發光免疫法(試劑由南京建成生物工程研究所生產)檢測其肌鈣蛋白T(cTnT)水平。(2)治療前后單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(MHR)水平：使用流式細胞儀(美國BD公司生產，型號：Accuri C6)檢測單核細胞(單位為×109/L)，利用全自動生化分析儀(株式會社日立制作所生產，型號：7060)檢測其高密度脂蛋白膽固醇水平(單位為mg/dL)，并計算兩者比值，得出MHR。(3)梗死再灌注情況：記錄其術后1.5 h時心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級血流、心肌灌注分級(TMP)3級灌注發生率及心電圖ST段回落≥50%比例。TIMI血流3級根據造影劑是否完全充盈病變遠端血管判斷，TMP灌注3級根據心肌充盈顯影及排空是否正常判斷。(4)心室重構指標：治療4周后，使用ELISA法(試劑由天津康爾克生物科技有限公司生產)檢測其血清Ⅰ型前膠原羧基端肽(PⅠCP)、Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)、分化生長因子15(GDF15)水平。(5)住院期間出血事件發生情況。

2 結 果

2.1兩組治療前后CK、CK-MB、cTnT水平比較 治療12 h后，兩組CK、CK-MB、cTnT水平均較治療前升高，且對照組高于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CK、CK-MB、cTnT水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.2兩組治療前后MHR水平比較 治療12 h后，兩組MHR水平均較治療前升高，且對照組高于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后MHR水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.3兩組梗死再灌注情況比較 術后1.5 h時，觀察組TIMI 3級、TMP 3級發生率及心電圖ST段回落≥50%比例均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組梗死再灌注情況比較[n(%)]

2.4兩組心室重構指標比較 治療4周后，觀察組PⅠCP、PⅢNP、GDF15水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5兩組住院期間出血事件發生情況比較 住院期間，觀察組發生輕度出血4例，中度出血3例；對照組發生輕度出血2例，中度出血1例；觀察組出血事件發生率(13.73%)與對照組(5.56%)比較，差異無統計學意義(χ2=1.194，P=0.274)。

表5 兩組心室重構指標比較

3 討 論

近年來，PCI引起的微栓塞受到學術界廣泛關注，其微栓塞的發生發展與炎性反應、缺血再灌注損傷、血小板黏附等多種病理生理機制相關，且大量證據顯示，有效的預防措施優于微栓塞后補救措施[6]。目前，抗血小板治療在STEMI患者PCI圍術期中較為常見，其中替羅非班為一種強效非肽血小板纖維蛋白原受體拮抗劑，可抑制血小板聚集，以減輕病變部位的血栓負荷，使PCI術后血流持續暢通[7]。但有學者認為，替羅非班也能增加患者出血事件發生率，而不能作為PCI圍術期常規用藥，應在術中或術后出現血栓事件時緊急使用，以減少術后出血風險[8]。對此，本研究也就替羅非班對PCI圍術期的應用效果展開分析，為后續臨床治療提供參考依據。

本研究結果顯示，給予替羅非班治療的觀察組治療后MHR水平升高幅度明顯低于未予以替羅非班治療的對照組。而MHR為STEMI患者PCI術后慢血流或無復流的獨立危險因素，其中高密度脂蛋白膽固醇為一種炎癥抑制劑，單核細胞也為激活促炎因子的重要細胞表型，這也使MHR能間接評估機體炎性反應[9]。但高密度脂蛋白膽固醇能抑制單核細胞激活、分布，使二者水平均有一定幅度的波動；而研究發現，MHR具有更好的穩定性，且MHR每升高1個單位量，慢血流或無復流發生風險將增加39%；則MHR在預測PCI術后血流情況方面具有更好的效果[10]。則上述結果也表明，替羅非班能發揮其抑制血小板激活釋放的大量炎性物質作用，使PCI術后炎性反應減輕，且于改善PCI術后梗死相關血管復流情況有利。另據文獻報道，CK與細胞內能量運轉、肌肉收縮等生理過程直接相關的重要激酶，也能作為心肌梗死的重要依據；CK-MB為心肌壞死的重要標志物，在急性心肌梗死診斷中具有重要作用；cTnT則在心肌缺血缺氧時通過心肌細胞膜釋放出細胞外，且在心肌氧耗血供失衡狀態下能經受損細胞膜彌散入細胞間質；故上述指標可反應心肌壞死程度[11]。而本研究結果也發現，觀察組治療后上述指標升高幅度低于對照組。提示替羅非班可降低PCI術后心肌損傷程度，并改善PCI治療效果。分析此結果原因與替羅非班能減輕炎性反應對心肌的損傷，還能降低心肌血管血栓負荷，而改善心肌壞死狀況有關。

另外，觀察組治療后再灌注情況(TIMI 3級、TMP 3級發生率及心電圖ST段回落≥50%比例)也明顯優于對照組。這也說明替羅非班可充分發揮其抗血小板作用，以促進STEMI患者PCI術后IRA開通，也能改善患者微循環組織灌注，于調節心肌收縮功能有利[12]。不僅如此，觀察組治療后心室重構指標(PⅠCP、PⅢNP、GDF15水平)也明顯低于對照組。其中PⅠCP、PⅢNP為Ⅰ型膠原及Ⅲ型膠原合成的重要標志物，與心肌梗死后心臟組織內膠原合成及沉積密切相關；GDF15則為應激反應細胞因子，能促進膠原沉積[13]。這也說明替羅非班還能抑制STEMI患者病情轉歸過程中的心室重構，于促進患者心功能恢復有利。推測此結果由以下因素引起：替羅非班具有阻斷纖維蛋白原受體與非肽血小板纖維蛋白原受體復合物結合作用，不僅能阻斷血小板聚集，也能避免纖維蛋白原的激活，而抑制心肌組織纖維增生，使心室重構減輕[14]。

此外，本研究還對兩組治療期間出血事件進行分析，結果發現，兩組出血事件發生率相近，差異無統計學意義(P>0.05)，與劉洋等學者[15]研究結果不同。考慮此結果與本研究替羅非班采用術前靜推及術中、術后低劑量維持的給藥方式，使其血藥濃度與STEMI患者PCI效果更適宜有關[16]。

4 結 論

綜上所述，替羅非班可降低STEMI患者PCI術后MHR水平，也能減輕心肌損傷程度，并改善梗死再灌注情況，還能減少心室重構，也不增加出血事件，于促進患者病情轉歸有利。