肝葉切除+T管引流術與膽總管空腸Roux-en-Y吻合術治療肝內膽管結石臨床對照

葉劍鵬

【摘要】 目的：觀察肝葉切除+T管引流術、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術治療肝內膽管結石的臨床效果。方法：選擇2015年1月-2016年1月筆者所在醫院接診的131例肝內膽管結石患者為研究對象，根據術式不同將患者分為A組（65例）和B組（66例）。A組采用肝葉切除+T管引流術，B組采用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。所有患者術后定期復查，隨訪至術后2年。對比兩組近遠期并發癥發生情況、手術前后肝功能水平。結果：A組術后結石殘留、切口感染、膽漏、腹腔出血發生率分別為18.46%、3.08%、6.15%、1.54%，B組術后結石殘留、切口感染、膽漏、腹腔出血發生率分別為19.70%、4.55%、4.55%、3.03%，兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后TBIL、ALT、AST水平均明顯降低（P<0.05），且A組治療后TBIL、ALT、AST水平均低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后均獲得2年隨訪，A組結石復發、吻合口狹窄、膽管炎發生率分別為3.08%、1.54%、1.54%，均明顯低于B組的13.64%、12.12%、10.61%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：肝葉切除+T管引流術能降低結石復發率和遠期并發癥發生率，可顯著改善患者肝功能。

【關鍵詞】 肝葉切除; T管引流術; 膽總管空腸Roux-en-Y吻合術; 肝內膽管結石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）26-000-03

Clinical Comparison of Hepatectomy and T-tube Drainage with Choledochal Jejunum Roux-en-Y Anastomosis for Intrahepatic Bile Duct Stones/YE Jianpeng.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-11

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of hepatectomy and T-tube drainage，and choledochal jejunum Roux-en-Y anastomosis for intrahepatic bile duct stones.Method：A total of 131 patients with intrahepatic bile duct stones admitted in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected as research objects.They were divided into group A（65 cases） and group B（66 cases） according to different surgical methods.Group A underwent hepatectomy and T-tube drainage，and group B underwent choledochal jejunum Roux-en-Y anastomosis.All patients were reviewed regularly after surgery and followed up for 2 years.The incidence of short-term and long-term complications and the liver function before and after surgery were compared between the two groups.Result：The incidence of postoperative residual stone，incision infection，bile leakage and abdominal bleeding after surgery was 18.46%，3.08%，6.15% and 1.54% in group A，and 19.70%，4.55%，4.55% and 3.03% in group B，respectively.There was no statistical difference between the two groups（P>0.05）.The levels of TBIL，ALT and AST were significantly decreased after treatment in both groups（P<0.05），and the levels of TBIL，ALT and AST in group A were lower than those in group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Both groups were followed up for 2 years after surgery.The incidence of stone recurrence，anastomotic stenosis，and cholangitis in group A were 3.08%，1.54% and 1.54%，respectively，which were significantly lower than 13.64%，12.12% and 10.61% in group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Hepatectomy and T-tube drainage can reduce the incidence of stone recurrence and long-term complications，and significantly improve patients liver function.

【Key words】 Hepatectomy; T-tube drainage; Choledochal jejunum Roux-en-Y anastomosis; Intrahepatic bile duct stones

First-authors address：Zhangzhou Zhengxing Hospital，Zhangzhou 363000，China

肝內膽管結石是我國最常見膽道疾病，發病率約10%[1]，隨著現代診療技術的不斷提高，肝內膽管結石發病率有下降趨勢，但是高發地區仍保持較高的發病率[2]。肝內膽管結石發病機制尚不十分清楚，發病早期無明顯癥狀，部分患者確診時已經出現膽汁性肝硬化、膽管細胞癌，10%患者死于膽汁性肝硬化、膽管細胞癌、化膿性膽管炎，因此肝內膽管的早期診治是提高臨床治療水平的關鍵。外科手術治療是肝內膽管主要治療方法，肝葉切除+T管引流術、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術是治療肝內膽管的主要術式，各有優缺點，本研究通過對比兩種術式治療肝內膽管結石的效果，探討適合肝內膽管手術治療的理想術式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年1月筆者所在醫院接診的131例肝內膽管結石患者。所有患者均知曉本研究內容，并簽署知情同意書，術前告知手術風險表示理解，簽署手術治療同意書。本研究已經獲得筆者所在醫院倫理會批準。根據術式不同將患者分為兩組，A組65例，采用肝葉切除+T管引流術，B組66例，采用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。兩組性別、年齡、肝功能分級、結石部位、膽管狹窄程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

A組：采用肝葉切除+T管引流術，患者仰臥，氣管插管全身麻醉，腹部作一“人”字形切口，逐層分離皮下組織，探查腹腔，暴露肝臟，分離肝臟周圍組織，穿以中號絲線直針在切除線外1.5 cm處做一排貫穿肝組織全層褥式縫合，切除結石病變肝組織，結扎切面較大血管和膽管，中號絲線做貫穿全組織間斷縫合，檢查無任何異常后留置T型引流管，逐層縫合包扎。

B組：采用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，患者仰臥，氣管插管全身麻醉，開腹，牽拉肝臟，顯露肝十二指腸韌帶，剪開其上覆蓋腹膜，剖出閉鎖近側膽管，確認膽總管，游離膽管下端，距十二指腸空腸曲10～15 cm處切斷空腸及空腸系膜。在空腸系膜第一級動脈弓的兩支動脈之間切斷，將空腸遠端通過橫結腸系膜戳孔，提至肝門部，間斷縫合關閉空腸升支斷端。距空腸升支盲端5 cm處，吻合膽總管與空腸全層，連續間斷漿肌層縫合外層。距空腸升支40 cm處，吻合近端空腸與空腸升支，間斷固定橫結腸系膜裂孔與空腸升支，留置T型引流管，逐層縫合包扎。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組術后結石殘留、切口感染、膽漏、腹腔出血、結石復發、膽管炎等近遠期并發癥發生率。（2）治療前后采用西門子ADVIA1800全自動生化分析儀檢測兩組患者肝功能指標（TBIL、ALT、AST）的變化。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后TBIL、ALT、AST水平對比

兩組治療前TBIL、ALT、AST水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組TBIL、ALT、AST水平均顯著降低（P<0.05），且A組治療后TBIL、ALT、AST水平均低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組結石排出及術后近期并發癥發生情況對比

A組術后復查，一次性排凈結石53例，結石殘留12例，殘留率為18.46%，B組一次性排除結石53例，結石殘留13例，結石殘留率為19.70%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者切口感染、膽漏、腹腔出血發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組術后遠期并發癥發生情況對比

兩組術后均獲得2年隨訪。A組出現膽漏2例（3.08%），經B超復查證實肝內膽管結石復發，吻合口狹窄1例（1.54%），膽管炎1例（1.54%），A組遠期并發癥發生率均明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

肝內膽管結石的發生主要與膽道感染、膽汁排流不暢有關，由于肝內膽管解剖結構特殊，結石呈多發、散發、并發癥多樣化、病情復雜等特點，給臨床治療帶來較大困難。肝內膽管結石的治療包括手術和非手術治療，非手術治療方法有經皮穿肝內視鏡取石、體外振波、鈥激光輔助碎石、藥物治療等，并發癥少、病死率低，但效果較差，殘石率和復發率較高，常需行多次治療，且存在誘發肝內膽管細胞癌的危險[3-4]，給患者帶來巨大身心痛苦和經濟負擔。因此對于有癥狀的肝內膽管結石治療是積極手術治療[5]。

手術治療主要術式為肝切除術、膽管切開取石術-T管引流、術中膽道鏡取石、膽腸吻合術、肝移植術等。膽總管切開取石+T管引流術創傷小，操作簡單，適應于病程短、結石數量少，無膽管狹窄病例，術中切除膽囊，經過膽總管取石，放置T管引流，可明顯改善膽汁淤積癥狀，改善肝功能，術后感染率低，部分患者可獲痊愈[6]。但是由于該術式適應于由于危急病癥，不允許長時間徹底手術方案，且殘石率、復發率高，遠期效果欠理想，很少單獨應用，一般作為肝切除手術輔助手術，可增加一次性結石排凈率。肝切除術在肝內膽管結石治療效果被多數研究證實，能夠徹底去除結石、膽管狹窄及肝實質，對局限型結石治療來說是理想的手術方式，肝葉切除范圍目前無統一標準，最大限度處理病患膽管，保存正常膽管是目前提倡的手術方法，最大程度保留功能肝葉，以減少手術創傷[7-8]。膽總管空腸Roux-en-Y吻合術是膽腸內引流術，臨床應用歷史較久，但該術式改變了膽汁排泄生理結構，增加膽汁反流概率。馬魏[9]采用Roux-Y吻合術+皮下盲袢治療肝內膽管結石，治療優良率達100%，并顯著減少再次手術機會，但是該術式對于肝門部以上結石合并膽管狹窄患者并不適應，因此臨床選用此術式需嚴格掌握適應證，對于Oddi括約肌功能喪失患者可考慮此術式，且吻合直徑需大于2 cm，保證吻合口無張力，血供良好，膽管和腸壁層層縫合。

本研究A組患者術后結石復發率明顯低于B組，分析原因，與肝葉切除加T管引流有效清除肝內膽管病灶有關，也與術中有效保留Oddi括約肌功能有關[10]。膽總管空腸Roux-en-Y吻合術破壞膽道正常解剖結構，失去了Oddi括約肌閥門作用，一旦腸道壓力增加，易造成反流性膽管炎，引起結石復發，肝葉切除+T管引流術保留Oddi括約肌功能，可防止膽汁反流，促進膽汁正常排泄，降低結石復發、膽管炎發生風險[11-12]。本研究A組患者術后肝功能指標TBIL、ALT、AST水平明顯低于B組，說明肝葉切除術+T管引流可明顯改善患者肝功能，分析原因，與術中切除病灶肝葉，清除病理改變肝組織，降低肝臟病理性炎癥反應，促進受損傷肝細胞恢復有關[13]。因此A組術后肝功能指標均優于B組。同時提示對于具有肝葉或肝段切除適應證患者，切除病變肝葉效果更顯著[14-15]。

綜上，本研究通過對比肝葉切除+T管引流術、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術治療肝內膽管結石的臨床效果，結果證實肝葉切除+T管引流術能降低結石復發率和遠期并發癥發生率，并可顯著改善患者肝功能水平，效果優于膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。

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（收稿日期：2019-04-19） （本文編輯：桑茹南）