腹橫筋膜阻滯在婦科腔鏡手術術后鎮痛的應用

陳曲敏　陳曲珍　廖瑞哲

【摘要】 目的：探討腹橫筋膜阻滯（Tap）在婦科腔鏡手術術后鎮痛中的應用效果。方法：隨機抽取2018年1月-2019年1月筆者所在醫院收治的102例婦科腹腔鏡手術患者。摸球法分組，對照組（51例）術后應用鎮痛泵，研究組（51例）行腹橫筋膜阻滯。比較兩組麻醉效果。結果：研究組術后1、6、12、24 h時VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（t=10.943、10.905、11.479、16.026，P<0.05）;研究組術后1、6、12、24 h時Ramsay評分均低于對照組，差異均有統計學意義（t=4.528、3.849、3.481、2.610，P<0.05）;兩組麻醉不良反應發生率比較差異無統計學意義（字2=0.000，P=1.000）。結論：婦科腹腔鏡手術中應用腹橫筋膜阻滯可改善術后鎮痛、鎮靜效果，且不良反應少，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 婦科腹腔鏡手術; 腹橫筋膜阻滯; 術后鎮痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.050 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）26-0-02

Application of Transverse Abdominal Fascial Block in Analgesia after Gynecological Endoscopic Surgery/CHEN Qumin，CHEN Quzhen，LIAO Ruizhe.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-116

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of transverse abdominal fascial block（Tap） on analgesia after gynecological laparoscopic surgery.Method：A total of 102 gynecological laparoscopic surgery patients admitted to the hospital from January 2018 to January 2019 were randomly selected，and were divided into two groups by touching the ball.The control group（51 cases） was treated with analgesic pump after operation，while the study group（51 cases） was treated with transverse abdominal fascial block.The anesthesia effect was compared between the two groups. Result：The VAS score of the study group at 1，6，12 and 24 h after operation were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（t=10.943，10.905，11.479，16.026，P<0.05）.The Ramsay score of the study group at 1，6，12 and 24 h after operation were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（t=4.528，3.849，3.481，2.610，P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions to anesthesia between the two groups（字2=0.000，P=1.000）.Conclusion：The application of transverse abdominal fascia block in gynecological laparoscopic surgery can improve the effect of analgesia and sedation，and has less adverse reactions，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Gynecological laparoscopic surgery; Transverse abdominal fascia block; Postoperative analgesia

First-authors address：First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China

近年來，腹腔鏡手術因其創傷小、出血少、疼痛程度輕、恢復快等優勢在婦科多種疾病治療中得到廣泛應用[1-2]。但仍有較多患者術后存在明顯疼痛感，需加強鎮痛干預。腹橫筋膜阻滯是一種區域麻醉阻滯手段，主要在腹內斜肌、腹橫肌間筋膜平面注入局麻藥物，對腹壁前側神經支配進行阻斷，以減輕術后疼痛程度[3-5]。但臨床就該方法在婦科腹腔鏡術后鎮痛中價值仍存在一定爭議。本次研究在2018年1月-2019年1月筆者所在醫院收治的51例婦科腹腔鏡手術患者中應用腹橫筋膜阻滯，獲得理想效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準后，隨機抽取2018年1月-2019年1月筆者所在醫院收治的102例婦科腹腔鏡手術患者。納入標準：符合腹腔鏡手術指征;美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：合并嚴重心、肝、腎、肺臟器疾病;合并嚴重精神疾病;對所用麻醉藥物過敏。摸球法分組，對照組51例，年齡32～72歲，平均（56.36±4.21）歲;體質指數19.52～25.63 kg/m2，平均（22.02±1.54）kg/m2。研究組51例，年齡35～70歲，平均（56.41±4.25）歲;體質指數19.60～25.57 kg/m2，平均（22.05±1.48）kg/m2。

兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。患者均知情同意。

1.2 方法

兩組術中均行全憑靜脈麻醉：入室后創建靜脈通道，監測血壓、心率、血氧飽和度等。采用3 μg/kg芬太尼（人福醫藥，國藥準字81D067）、0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20183042）、0.2 mg/kg依托咪酯（恩華藥業，國藥準字H20020511）進行麻醉誘導。術中麻醉維持采用0.4 μg/kg瑞芬太尼（人福醫藥，國藥準字H20030197）、3.0～3.5 μg/L丙泊酚（阿斯利康制藥，批號X1800813）。手術結束前10 min停止使用丙泊酚，并給予2 mg/kg曲馬多（德國格蘭泰有限公司，國藥準字016731）。縫皮時停止使用瑞芬太尼。

研究組全麻后在超聲引導下行腹橫筋膜阻滯：穿刺點為髂嵴與肋緣連線中點，進針至腹內斜肌與腹橫肌間隙，以1 ml羅哌卡因（阿斯利康制藥，批號H20140763）注入，觀察藥物在筋膜間隙擴散時，回抽無血，在腹橫筋膜層均勻注入0.375%羅哌卡因20 ml。以同樣方法行對側腹橫筋膜阻滯。

對照組術中未行腹橫筋膜阻滯，僅在術后應用自控電子鎮痛泵，將0.2 mg/kg地佐辛（江蘇揚子江藥業，國藥準字18120921）、3 mg/kg凱紛（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字2E238R）以生理鹽水稀釋至100 ml，注入鎮痛泵，速率2 ml/h，自控鎮痛劑量1 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標及評價標準

以視覺模擬評分法（visual analogue scoring，VAS）評估兩組術后1、6、12、24 h時鎮痛效果，自“無痛”到“劇痛”以0～10分表示[6-9];以Ramsay鎮靜評分評估兩組術后1、6、12、24 h時鎮靜效果。標準：焦慮不安為1分，合作定向良好為2分，困倦嗜睡但可對指令做出反應為3分，熟睡但對指令有反應為4分，熟睡對指令反應遲鈍為5分，熟睡不易喚醒為6分[10-12]。

1.4 統計學處理

以SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時段VAS評分對比

研究組術后1、6、12、24 h時VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后不同時間段Ramsay評分對比

研究組術后1、6、12、24 h時Ramsay評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組麻醉相關不良反應發生率對比

研究組出現術后惡心嘔吐1例，占1.96%。對照組出現術中呼吸循環紊亂1例，術后惡心嘔吐1例，占3.92%。兩組麻醉相關不良反應發生率對比差異無統計學意義（字2=0.000，P=1.000）。

3 討論

婦科腹腔鏡手術具有微創性特點，恢復快，但術后也極易導致出現疼痛感，引發應激反應，影響術后恢復，需探尋有效鎮痛手段。既往臨床多在術后應用靜脈自控鎮痛，經靜脈泵入局麻藥物，以減輕疼痛程度，但部分患者鎮痛效果仍不理想，且不良反應發生風險較高。近年來，臨床開始越來越多地關注術后鎮痛中腹橫筋膜阻滯的應用，該方法可有效阻斷腹壁前側痛覺傳入，減輕腹部內臟痛、炎性疼痛、切口疼痛等，提供較好鎮痛效果。而且，在部分手術時間較長患者中，相較于局部浸潤麻醉，腹橫筋膜阻滯減輕術后切口疼痛的效果更為理想。本次研究中，與對照組相比，研究組術后1、6、12、24 h時疼痛評分明顯更低（P<0.05）。而且，自表2可以看出，研究組術后1、6、12、24 h時Ramsay評分也較對照組更低（P<0.05）。這說明腹橫筋膜阻滯在婦科腹腔鏡手術患者中的應用，可獲得更為理想的鎮痛、鎮靜效果。分析是因腹橫筋膜阻滯可阻斷前腹壁神經支配，發揮鎮痛效果，且神經阻滯時間長（8～14 h），符合婦科腹腔鏡術后疼痛發生特點;相較于靜脈自控鎮痛，腹橫筋膜阻滯還能更好緩解氣腹所致頸肩部疼痛。而在麻醉相關不良反應上，研究組僅出現惡心嘔吐1例，對照組出現術中呼吸循環紊亂1例，術后惡心嘔吐1例。兩組麻醉相關不良反應程度均較輕，且發生率差異無統計學意義（P>0.05），說明腹橫筋膜阻滯應用具有一定安全性。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術中應用腹橫筋膜阻滯可增強術后鎮痛、鎮靜效果，且麻醉相關不良反應少，值得進行深入研究和推廣。

參考文獻

[1]李春穎，成寧海，張新，等.腹腔鏡和開腹手術在婦科常見早期惡性腫瘤中的應用及衛生經濟學比較[J].癌癥進展，2017，15（6）：717-719.

[2]曾繁培，李曉玲，李冰.超聲引導下右美托咪定腹橫肌筋膜平面阻滯用于腹腔鏡結腸切除術后患者鎮痛的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（20）：9-10，17.

[3]艾登斌，謝平，許慧.簡明疼痛學[M].北京：人民衛生出版社，2016：86.

[4]許曉勤，許旭東，霍燕華，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉在婦科腹腔鏡術后鎮痛的效果對比[J].齊齊哈爾醫學院學報，2018，39（18）：2165-2167.

[5]黃以庭，馮雅薇，沈寧，等.超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯應用于腎移植圍術期的鎮痛效果評價[J].現代醫院，2018，18（12）：1833-1836.

[6]霍紅艷，肖水亮，王德亮.腹橫肌平面阻滯對子宮手術圍術期鎮痛的效應分析[J].中國計劃生育學雜志，2018，26（12）：1249-1251.

[7]王國湘，朱建剛.腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡卵巢囊腫切除術的術后鎮痛[J].重慶醫學，2014，43（18）：2362-2364.

[8]王國湘，王凱元.腹橫肌平面阻滯技術在腹部手術后鎮痛中的應用[J].山東醫藥，2014，54（14）：98-100.

[9]全耀晨，吳超，劉路，等.超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯對產婦術后鎮痛和舒芬太尼用量及血清催乳素水平的影響[J].解放軍醫藥雜志，2018，30（11）：94-97.

[10]涂漢坤，李朝陽.羅哌卡因復合地塞米松腹橫肌平面阻滯對患者婦科腹腔鏡術后疼痛與應激反應的影響[J].中國醫藥，2018，13（06）：921-925.

[11]周海東，郝在軍，冀安峰.超聲引導腹橫肌平面及腹直肌鞘阻滯聯合帕瑞昔布鈉用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛的效果[J].中國醫藥指南，2018，16（22）：109-110.

[12]周磊，王猛，褚國強，等.腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡下全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術后患者鎮痛效果評價[J].中外醫學研究，2016，14（27）：27-29.

（收稿日期：2019-04-18） （本文編輯：馬竹君）