亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉對(duì)老年膽石癥患者術(shù)后恢復(fù)情況及認(rèn)知功能的影響

孫慧　張穎　丁琳霄

【摘要】 目的：研究亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉對(duì)老年膽石癥患者術(shù)后拔管時(shí)間及認(rèn)知功能（MMSE評(píng)分）的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院老年膽石癥患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=46）和研究組（n=46）。兩組均行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，對(duì)照組采用全憑靜脈麻醉，研究組采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉。對(duì)比兩組術(shù)后恢復(fù)情況（蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間）、術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段MMSE評(píng)分變化情況。結(jié)果：研究組蘇醒、術(shù)后拔管及定向力恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組（P<0.05）;拔管后6 h、1、3 d，兩組MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，研究組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：老年膽石癥患者術(shù)中采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉，能有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小，安全性更高。

【關(guān)鍵詞】 膽石癥; 全憑靜脈麻醉; 亞劑量氯胺酮; 術(shù)后拔管; MMSE評(píng)分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.059 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）26-0-03

Influence of Sub-dose Ketamine Assisted Total Intravenous Anesthesia on Postoperative Recovery and Cognitive Function in Elderly Patients with Cholelithiasis/SUN Hui，ZHANG Ying，DING Linxiao.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-135

【Abstract】 Objective：To study the influence of sub-dose Ketamine assisted total intravenous anesthesia for extubation time and cognitive function（MMSE score） after operation in elderly patients with cholelithiasis.Method：A total of 92 elderly patients with cholelithiasis in our hospital were selected，and were randomly divided into the control group（n=46） and the study group（n=46） by the random number table method.Two groups were underwent the laparoscopic combined with choledochoscopic lithotripsy.The control group were received total intravenous anesthesia，while the study group were given the sub-dose Ketamine assisted total intravenous anesthesia.Then，the postoperative recovery（wake up of time，extubation time，orientation recovery time） and the change of MMSE score in different time periods before and after operation were compared between the two groups.Result：The wake up of time，extubation time，orientation recovery time in the study group were earlier than those of the control group（P<0.05）.After extubation for 6 hours，1 day and 3 days，the MMSE scores of two groups were lower than those before extubation，but the MMSE scores of the study group were higher than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Sub-dose Ketamine assisted total intravenous anesthesia in elderly patients with cholelithiasis which can effectively shorten the recovery time after operation，and the influence on cognitive function of patients are less，the safety are higher.

【Key words】 Cholelithiasis; Total intravenous anesthesia; Sub-dose Ketamine; Postoperative extubation; MMSE score

First-authors address：Qichun County Peoples Hospital，Qichun 435300，China

膽石癥為肝膽外科常見(jiàn)疾病，好發(fā)于中老年女性，主要表現(xiàn)為膽絞痛、上腹部隱痛、膽囊積液，是一種可完全治愈的膽道疾病，以外科手術(shù)為主要治療方法。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，手術(shù)方式已逐漸向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展。目前，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)逐漸在膽石癥治療中開(kāi)展，治療效果已受到臨床普遍認(rèn)可。全憑靜脈麻醉作為常用麻醉阻滯方法，麻醉效果良好，但術(shù)后可產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙，尤其是老年患者，代謝功能較差，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大[1-2]。有研究指出，亞劑量氯胺酮有助于降低全憑靜脈麻醉后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。基于此，本研究選取筆者所在醫(yī)院老年膽石癥患者92例，分組探究亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況及認(rèn)知功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2018年9月筆者所在醫(yī)院老年膽石癥患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽石癥;（2）年齡≥60歲;（3）符合腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病史;（2）感染性疾病;（3）有麻醉禁忌證;（4）心腦肝腎功能嚴(yán)重障礙;（5）不能配合完成研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組46例，女29例，男17例;年齡60～78歲，平均（68.79±4.21）歲。研究組46例，女27例，男19例;年齡60～77歲，平均（68.43±4.08）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬均知曉且自愿加入。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，麻醉及手術(shù)操作均由同一組手術(shù)醫(yī)生、麻醉師嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。

1.2.1 研究組 采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉。常規(guī)吸氧、建立靜脈通道，靜脈注射0.5 mg/kg氯胺酮（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022831），隨后進(jìn)行全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射3～4 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022132），1.5～2 mg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222），1.5～2.5 mg/kg異丙酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138），

0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）;行氣管插管通氣，麻醉維持：靜脈泵注0.2～

0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199），4～8 mg/（kg·h）異丙酚。腦電雙頻指數(shù)控制在40～50，適時(shí)調(diào)整麻醉藥物劑量，手術(shù)結(jié)束前約5 min停止給藥，術(shù)后吞咽功能恢復(fù)后將氣管插管拔除。

1.2.2 對(duì)照組 采用全憑靜脈麻醉。靜脈注射0.1 ml/kg 0.9%氯化鈉溶液，隨后進(jìn)行全憑靜脈麻醉，麻醉藥物及操作同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組術(shù)后恢復(fù)情況：包括蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。（2）兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段（拔管后6 h、1、3 d）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估，分值0～30分，0～9分為重度，10～20分為中度，21～26分為輕度，27～30分為正常，分值越低認(rèn)知功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

研究組蘇醒、術(shù)后拔管及定向力恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，研究組MMSE評(píng)分與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;拔管后6 h、1、3 d，兩組MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，研究組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

我國(guó)膽石癥發(fā)病率高達(dá)8%～10%，且隨著年齡的增加而升高。采用微創(chuàng)手術(shù)治療能有效清除結(jié)石、改善患者臨床癥狀，如腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，可有效避免常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，效果良好[4]。有研究指出，麻醉藥物及麻醉方式是引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一[5-8]。全憑靜脈麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，但由于老年患者身體功能較差，術(shù)中采用全憑靜脈麻醉可能引起術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙，影響預(yù)后效果。選用更為安全的麻醉方式及藥物，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[9]。

本研究將亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉應(yīng)用于部分老年膽石癥患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療中，結(jié)果顯示，研究組蘇醒、術(shù)后拔管及定向力恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組（P<0.05）。可見(jiàn)，采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉能顯著縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。分析原因：氯胺酮屬于苯環(huán)已哌啶衍生物，鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)，亞劑量氯胺酮即可取得良好鎮(zhèn)靜效果，有助于降低麻醉藥物用量，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[10-13]。此外，本研究結(jié)果還顯示，拔管后6 h、1、3 d，兩組MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，研究組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。表明麻醉阻滯可引起患者術(shù)后認(rèn)知功能一過(guò)性降低，而采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉能有效降低認(rèn)知功能降低程度，且能縮短患者認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間。亞劑量氯胺酮?jiǎng)┝枯^小，未達(dá)到阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體的劑量，對(duì)認(rèn)知功能的影響較低，且能促進(jìn)腦組織多巴胺的表達(dá)，有助于促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)[14]。因此，亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉能降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可知，老年膽石癥患者術(shù)中采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉，能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且對(duì)認(rèn)知功能影響較小，安全性更高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-04-25） （本文編輯：李盈）