塵肺合并肺結核患者心理健康與社會支持相關性分析

宋 宇 張晉麗 陳 忱 李 鑫 杜 娟 李至偉 錢 丹

塵肺(pneumoconiosis) 是由于各類有機和無機粉塵的吸入，并在肺內潴留而引起的慢性進行性肺組織彌漫性纖維化的全身性疾病，《我國衛生健康事業發展統計公報》數據顯示，2017年塵肺占我國新報告職業病病例總數的84.84%，累積報告85萬例以上，是患病率最高的職業病[1]。塵肺缺乏有效治療手段，其進行性的彌漫性肺組織纖維化,導致呼吸系統防御功能下降，同時巨噬細胞因吞噬肺塵而裂解死亡，使塵肺患者更易并發肺結核[2-4]。塵肺合并肺結核病發生率可達7.7%～45.1%[5-7]， 塵肺和肺結核病患者往往由于勞動力減退或喪失，且自身癥狀進行性加重，均普遍存在焦慮、抑郁等不良心理問題，對患者的生活質量影響顯著[8-12]，而塵肺合并肺結核患者癥狀更為復雜，理論上更易出現不良心理問題，但相關報道較少[13]。社會支持( social support) 可通過心理和行為調節維持患者良好情緒體驗，從而促進身心健康[14-16]。本文對塵肺合并肺結核患者的心理健康和社會支持狀況進行調查，并分析社會支持與該類患者心理健康相關性，為針對性提出和實施改善塵肺患者社會支持的措施提供參考依據。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年6月至2018年6月在四川省科學城醫院和解放軍78511部隊門診部就診(包括門診、住院和體檢)患者為調查對象，其中按照GBZ70-2015《職業性塵肺病的診斷》和WS 288-2017《肺結核診斷》標準，明確診斷為塵肺合并結核病患者，且完整提供了相關信息患者納入分析[17-18]。最終共136例塵肺合并結核病患者納入分析，患者年齡43～78歲，平均年齡(59.72±9.25)歲；其中男性112例、女24例；一期、二期和三期塵肺患者分別為44、56和36例。

二、調查方法

1. 患者基本信息調查表： 自行設計調查表，主要調查信息包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況以及疾病分期、接觸粉塵年限等。

2. 心理健康測試量表： 采用90 項癥狀清單自評量表(self-reporting inventory, SCL-90)作為心理健康測試量表[19]，該量表廣泛應用于精神障礙和心理疾病門診及流行病學調查，共包含有軀體化、強迫癥狀、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性共9 個因子和90 個自我評定條目，每個條目按嚴重程度采取5 級評分制(無癥狀、輕度、中度、重度和嚴重分別計為1,2,3,4,5分)，總分為90個單項分相加，各因子總分越高，表明該項因子代表的心理問題越嚴重。

3. 社會支持量表: 采樣信度效度均較好的社會支持量表( social support rating scale, SSRS)進行社會支持情況調查，該量表包括主觀支持(包括第1、3、4、5條目)、客觀支持(包括第2、6、7條目)、支持利用度(包括第8、9、10 條目)3 個維度10個條目，總分為各維度得分之和，總分和各維度得分越高，表明得到的社會支持越好[20]。

4. 調查方法： 對參與調查的人員進行培訓，統一調查程序和標準，采樣面對面詢問的方式填寫調查表。調查問卷填寫之后，調查員對每份問卷審核并及時完善。

三、統計學方法

結 果

一、一般情況

共136例診斷明確的塵肺合并肺結核患者納入分析，其中82.35%為男性；患者平均年齡為59.72±9.25 歲(最小43歲，最大78歲)，平均接塵總工齡為19.45±8.34年(最短10年，最長39年)；75.00%的患者文化程度為小學及以下，見表1。

二、心理健康狀況

136例確診塵肺合并結核病患者SCL-90總分(157.72±36.92)顯著高于中國國正常人常模(129.96±38.76)(P=0.00)[21]，同時，除開敵對因子以外的8個因子平均分均顯著高于中國正常人常模(P<0.05)，提示塵肺合并結核病患者整體心理心理健康情況顯著劣于一般人群，見表2。

表1 136例塵肺合并結核病患者一般情況

表2 136例塵肺合并結核病患者SCL-90得分情況

三、患者社會支持狀況

按照SSRS具體評分標準[20]，136例確診塵肺合并結核病患者社會支持總分及其三個維度(客觀支持、主觀支持和對支持的利用度)的平均分均較低，其中客觀支持得分僅為8.16±3.15，不足最高分的50%，見表3。

表3 136例塵肺合并結核病患者SSRS得分情況

四、患者社會支持與心理健康的相關性

采用線性logistic回歸分析方法進一步評價社會支持與心理健康的相關性，以心理健康總分為因變量，分別以社會支持總分、客觀支持分、主觀支持分和對支持的利用度為自變量，分別對年齡、性別、文化程度 、婚姻狀況、接塵總工齡、塵肺分期等因素進行校正，結果如表4所示，除開客觀支持外，社會支持總分、主觀支持和對支持的利用度評分與心理健康總分均存在顯著性負相關(P<0.05)。

表4 社會支持(SSRS得分)與心理健康(SCL-90總分)的相關性的logistic回歸分析

注：a均分別校正年齡、性別、文化程度 、婚姻狀況、接塵總工齡和塵肺分期

討 論

塵肺病與結核病為相互獨立的慢性疾病，但是關系密切，塵肺病患者體內巨噬細胞吞噬沉積肺內的粉塵易導致其溶解死亡而數量減少，機體的細胞免疫力下降，同時進行性彌漫性肺間質纖維化病理性改變有利于結核分枝桿菌的感染繁殖，且巨噬細胞的減少導致不能及時的吞噬清除結核分枝桿菌，因此結核病是塵肺病最為常見的并發癥，王一丹等[7]采用Meta分析的方法，納入36篇文獻中國11 370例塵肺患者，合并結核病發生率為14.8%，其中Ⅲ期塵肺病合并結核病發生率為45.1%，顯著高于Ⅱ期(19.3%)和Ⅰ期(13.8%)塵肺合并結核病的發生率,合并肺結核后，結核分枝桿菌引起免疫應答反應及肺組織病理生理改變，進一步加重了塵肺病患者的病情和促進發展[2-3,13,22]。

塵肺和肺結核病兩者相互影響促進，導致病情復雜且反復發作，塵肺缺乏特效治療措施，而抗結核藥物治療周期長、不良反應明顯，且具有傳染性，患者常受到社會、單位，甚至家庭成員的歧視，無助感增強，塵肺和肺結核病患者及其家庭成員均長期承受疾病造成的身體、心理和家庭經濟壓力，進而引發抑郁、焦慮等系列心理問題，甚至出現自殺等異常行為[9,23]。塵肺病患者抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、焦慮焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)評分以及SCL-90 總分及各分子均高于于國內常模，且與伴隨癥狀數目、年齡、煤工塵肺期別和受尊重程度等因素有關[24-25]。流行病學調查[10-11，26]也顯示肺結核病患者容易出現焦慮、抑郁、緊張、悲觀、敵對、偏執等負性心理狀況,而塵肺合并結核病患者負性心理狀況相關研究較少[10-11,13,26]。本文采用SCL-90對136例塵肺合并肺結核的患者進行調查，其結果顯示SCL-90 總分(157.72±36.92)及其各因子得分明顯高于全國常模，但與單純塵肺患者(162.00±64.77)以及單純結核病得分接近，提示塵肺合并結核病患者盡管癥狀和并發癥等相對較多[27-29]，但整體心理健康狀況與單純塵肺和結核患者類似，由于各研究選擇研究對象特征存在較大差異，該結論有待基于有代表性的大樣本量研究結果來進一步證實。隨著生物—心理—社會醫學模式的發展和實踐，患者心理健康及其干預日益受到關注[27]。

社會支持是患者面臨各類心理壓力到心理健康問題形成的中介因素之一，社會支持可以為面臨壓力患者提供精神上或物質上的幫助，有效緩解壓力和應激，對于患者維持良好情緒體驗具有重要作用，從而減少心理健康問題的出現，有利于疾病的預后和提高患者生活質量[14-16，30]。本文采用SSRS對136例塵肺合并肺結核的患者調查結果顯示，該類患者目前社會支持總分及其三個維度(客觀支持、主觀支持和對支持的利用度)得分均較低，且明顯低于中國人群常模，表明該類患者在日常生活中受被他人和社會尊重、支持和理解相對較少，尤其客觀支持平均得分僅為8.16分(最高分為22分)，在一定程度上反映出該類患者接受的物質上的直接支持，以及參與和利用社會資源和團體等客觀資源明顯不足。本文進一步通過logistic回歸分析方法校正了年齡、性別、文化程度 、塵肺分期等混雜因素后，社會支持總分及其主觀支持、客觀支持以及對支持利用度均與SCL-90心理健康總分呈負相關，證實患者社會支持狀況是該類患者不良情緒的一獨立危險因素。

基于本次調查結果和分析，建議有必要針對塵肺合并結核病患者開展系統心理干預措施，比如政府部門嚴格按照相關管理規定，將該類患者納入職業病管理的體系，依托社區、單位、醫療部門等建立該類患者跟蹤管理治療，針對患者及家屬開展系統的健康宣教和心理輔導，定期對該類患者開展關懷、支持和幫助等活動，以提高患者整體的社會支持度程度，從而改善且抑郁焦慮等不良心理情緒，對于提高患者生活質量和促進身心健康具有重要作用。