CP和PBL教學在呼吸內科護理帶教中的聯合應用

劉少甜 許 芳 吳燕娟

隨著護理醫學的不斷發展和臨床新技術的廣泛應用，各大醫院對護士的綜合護理能力和專業素養要求也越來越高，護理模式逐步向系統化整體護理轉變[1]。與其他臨床科室相比，呼吸內科的護理工作需要面對的病種相對較多，且大部分患者為危重急癥，因此提高護理帶教效果對于進一步培養實習護士的基礎理論知識、全面提高自主學習能力和臨床實際問題解決能力具有重要的現實意義[2-3]。傳統的護理帶教是以教師和護理醫師為主導的跟班制教學模式，在調動學生學習主動性和積極性等方面效果不佳，已經無法滿足目前醫療發展的需求，需要進行新的護理帶教模式的探索和創新實踐[4-5]。

臨床路徑(clinical pathway, CP)教學法和以問題為基礎的學習(problem-based learning, PBL)教學法是當前國際上較為先進的教學理念和方法。其中，CP教學法通過結合相關臨床疾病特點制定教學目標、計劃和內容，并按照路徑化的方式進行教學[6]。與之相比，PBL教學法以臨床實踐和醫學科研的重點問題為基礎，通過教師引導、以學生自我指導和小組討論等方式展開[7]。CP和PBL教學模式各有優缺點，既往有研究單獨比較CP教學法和/或PBL教學法與傳統教學法的差異，但尚未綜合比較CP、PBL和CP+PBL教學模式的教學效果差異[8-11]，并且關于CP與PBL聯合教學法在呼吸內科護理帶教的評價研究未見報道。

資料與方法

一、臨床資料

選取于2015年7月至2017年12月在我院呼吸內科的實習護士作為研究對象，共計120人，均為女性，平均年齡(20.0±1.9)歲，其中中專生32名、大專生88名。按實習批次隨機分至傳統教學組、CP教學組、PBL教學組和CP+PBL聯合教學組，每組30人。所有帶教老師均為大專科以上學歷并獲得護師以上職稱，且有5年以上的臨床護理教學經驗。帶教老師均經過CP教學法、PBL教學法和文獻檢索等理論和實踐技能培訓。實習護士的考核周期為一個月。

二、帶教方法

1. 傳統教學組實施方法： 干預期間采用傳統的理論教學和臨床實踐。

2. CP教學組實施方法： 遵循臨床教學大綱，將呼吸內科護理帶教內容繪制成臨床帶教路徑圖表，內容主要包括：①第一周：同PBL教學計劃相似，介紹呼吸內科科室環境和規章制度，指導實習護士進一步鞏固基礎護理理論和操作，邊示范邊講解理論知識；②第二至四周：帶教老師向實習護士詳細介紹帶教路徑圖表，使實習護士明確每周實習目標和主要內容。實施過程中帶教老師需在帶教路徑圖表上標出每項內容的時間進度安排和評價指標；同時，制定變異表：對于在臨床實習過程中出現的預想之外的情況，帶教老師要及時與實習護士的溝通，了解實習護士的心理狀態、知識和技能掌握情況，發現異常時需及時處理，并詳細記錄意外情況，總結帶教過程中出現的問題。

3. PBL教學組實施方法： ①首先選取呼吸內科相關的典型病例，比如肺結核、慢性阻塞性肺疾病等常見病作為教學案例，帶教內容包括基于該病的護理目的、護理過程以及護理完成情況評價等；②第一周：帶教老師對改組實習護士集中介紹呼吸內科的科室環境和規章制度，針對呼吸內科相關典型疾病，組織實習護士觀看教學錄像并閱讀教學案例，學習涉及呼吸內科的基礎護理理論及操作；③第二周：將實習護士以學習小組為單位(每組5～6人)，結合呼吸內科實際病患的診治原則和護理需求，圍繞上周確定的學習問題，利用圖書和網絡資源查詢國內外相關文獻，并通過組內和組間討論，主動尋求相關疾病的護理方法和操作。然后，帶教老師組織實習護士討論和交流面對呼吸內科典型疾病時的護理常規操作；④在第三和第四周，帶教老師針對之前的教學重點，進行示范性操作，并進行總結歸納，提出存在的問題，強調該疾病的護理重點和難點，引導實習護士進一步思考。同時，實習護士之間相互溝通學習心得和感受。

CP+PBL教學組實施方法： 基于CP教學法的基本原則和總體要求，從第二周開始，每周增加兩個學時PBL教學討論，開展以學生為主題的啟發式教學和以問題為基礎的討論式教學。

三、評價方法

實習結束前由帶教老師對四組實習護士進行“呼吸內科基礎護理理論和操作技能”考試。根據實習護士理論和操作成績，設計“教學模式評價表”評價實習護士對不同教學模式的接受程度；針對患者，設計“呼吸內科護士評價表”，評定各教學模式對于臨床護理效果的影響。

四、統計學方法

所有統計學分析采用SPSS19.0進行分析。計量資料以均數±標準差的形式呈現，采用單因素方差分析方法進行組間差異評價，計數資料的組間差異比較采用卡方檢驗，等級資料的組間差異采用Kruskal-Wallis檢驗，P<0.05認為差異具有顯著的統計學意義。

結 果

一、實習成績比較

“呼吸內科基礎護理理論和操作技能”參考人數共計120名，無缺考。研究結果發現CP、PBL和CP+PBL教學組的實習護士在護理理論成績上得分均顯著優于傳統教學組，PBL教學組實習護士的理論成績優于CP教學組，CP+PBL教學組實習護士的理論成績均顯著優于其他三組。技能考試成績評價發現，CP、PBL和CP+PBL教學組的實習護士技能考試成績均高于傳統教學組，CP教學組的實習護士護理技能考核成績高與PBL教學組，CP+PBL教學組實習護士的技能考試成績均優于其他三組。

表1 不同組別實習護士呼吸內科基礎護理理論和操作技能考試結果

注：aP<0.05，與傳統教學組比較；bP< 0.05，與CP教學組比較；cP< 0.05，與PBL教學組比較

二、對教學模式的認可度比較

采用“CP和PBL教學模式評價表”評價實習護士對不同教學模式的接受程度(選擇“是”或“否”)；共發放120份，全部收回。結果發現PBL教學組和CP+PBL教學組的實習護士在表達能力和文獻檢索能力方面的自我評價顯著優于傳統教學組和CP教學組。同時，CP+PBL教學組的實習護士表達能力的提升優于PBL教學組。

表2 不同組別實習護士對不同教學模式評價結果[n(%)]

注：aP<0.05，與傳統教學組比較；bP<0.05，與CP教學組比較；cP<0.05，與PBL教學組比較

三、患者對不同組別護士的評價

針對呼吸內科患者，設計“呼吸內科護士評價表”，調查患者的接受認可程度，評定各教學模式對于臨床護理效果的影響。共發放120份，全部收回。結果未發現患者對實習護士的滿意程度在各組間具有顯著差異。

表3 患者對經管實習護士的護理認可度評價[n(%)]

討 論

受生活方式改變、環境污染、人口老齡化等因素的影響，呼吸系統疾病已成為全球范圍內的重大公共衛生問題，并對我國的居民健康水平和社會經濟發展帶來沉重負擔[12-13]。發病率逐年提升、疑難危重癥患者不斷增多，給呼吸內科的醫護服務也提出越來越高的要求。臨床實習是幫助實習護士更快、更好地進入護士角色的重要階段，因而在呼吸內科的護理帶教過程中，除了繼續培訓具備扎實的理論知識和嫻熟的操作技能，還需要不斷養成實習護士發現問題、解決問題和學科創新的能力[3，14]。

受以往“功能制”護理模式的影響，傳統的護理帶教通常采用的是以帶教老師為核心的跟班制教學，通過教師和護理醫師開展呼吸內科實際護理工作的“傳、幫、帶”式教學。然而，上述方法往往會由于帶教老師工作繁忙或講述知識缺乏橫向聯系等原因，使得見習護士在實習期間所學到知識局限于帶教過程中所涉及的理論及操作技術，整體性、系統性培訓不足[5，11]。因此，不斷總結呼吸內科護理帶教存在的問題及難點，積極引入、融合新的教學方法，對于順應“以患者為中心”的整體護理模式轉變、培養高素質呼吸內科護理人才已勢在必行。

CP是以循證醫學和權威指南為指導依據，針對某特定疾病建立的一套標準化的診療方案和管理程序[15]。自1995年Steven等[16]首次將CP與教學計劃相結合以來，CP教學法已被證實對于幫助學生養成標準化、規范化的臨床思維方式和臨床問題解決能力具有重要作用[6]。然而，該教學法的實施效果也受到CP文案系統化、科學化程度以及帶教老師綜合業務水平和帶教方式的直接影響。呼吸內科由于危重、復雜、疑難病種繁多，部分疾病的臨床及護理CP文案還在建設時、還應當積極結合其它教學方法共同進行帶教。與CP教學法相比，PBL通過以解決臨床問題為目的開展啟發式、討論式教學，被廣泛證明在培養學生的主動性、創造性和團隊精神方面具有突出的優勢[7]。該方法不受既往標準文案的限制，且在能力培養的側重點上可與CP教學法形成互補，可幫助學生獲得探尋臨床問題背后科學知識的能力，并強化解決復雜護理問題的技能[17-18]。本次研究發現，CP+PBL聯合教學法對提升實習護士的理論、技能考核成績及帶教認可度方面，均優于CP、PBL及傳統教學法，該結果與以往類似研究的結果基本一致[9-10，19-20]，提示兩種教學模式的聯合對提高呼吸內科護理帶教效果具有重要作用。

在本次帶教的具體實施及效果分析過程中，我們發現CP+PBL聯合教學可有效激發實習護士的學習興趣，理論知識水平、實踐操作技能和病案分析能力也顯著高于其他組別。通過總結以往呼吸內科護理CP實施過程中的常見變異以及國際相關領域的最新進展，科學設計呼吸內科疾病CP流程的臨床問題，有效組織實習護士總結歸納典型病種的標準化診治流程和護理方案，并對現有CP有爭議的臨床環節進行探討和改進。上述方式可以首先滿足護生在實習過程中的規范化培訓需要、培養CP式護理的知識理念和工作能力；還可以通過經典案例的討論、分析、整理、匯報等步驟，強化實習護士的文獻查閱能力、獨立思考能力及團隊協作精神，從而幫助實習護士盡快進入臨床角色。與此同時，CP+PBL聯合教學也是一個教學相長的過程[19]。為加快實習護士對新教學方法的適應性，增強學生的素材提煉能力和問題解決能力，帶教老師需在貫穿CP理念教學的基礎上，設計本學科相關的漸進式問題，通過有序引導、精心組織，培養學生的規范化護理能力和批判性思維習慣，同時提供配套的教學資料和網絡資源。

綜上所述，在呼吸內科的護理帶教中，必須對傳統的教學方法進行改革創新，CP和PBL教學法在本科室的護理帶教效果中各有優勢，應盡快將兩種教學方法結合起來，并進一步優化CP與PBL的融合方案。通過不斷總結、提煉帶教經驗，提高帶教老師自身的知識水平和業務能力，幫助實習護士盡快進入工作角色，并為臨床輸送高水平護理人才。