肺結核伴發肺癌的臨床特征分析

錢 樂 孔欽翔 程 躍 周靜婷

據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)的報告，2017年全球范圍內估計有1 010萬例(范圍900～1 100萬例)結核病新發病例，其中男性580萬例，女性320例和兒童100萬例[1-3]。以肺結核為例，每4秒鐘就有一人感染，每10秒鐘就有一人死于肺結核[4]。同時，肺癌在世界范圍內是患病率和死亡最高的惡性腫瘤。肺結核是肺癌的危險因素之一，肺結核患者罹患肺癌的危險因素是一般人群的2.5倍以上[5-6]。本文收集2013年6月至2017年12月我院結核病科診治的肺結核合并肺癌患者的臨床資料、實驗室檢查等資料進行回顧性分析，旨在為肺結核伴發肺癌的診斷和治療提供參考依據。

資料與方法

一、觀察對象

選擇安徽醫科大學附屬巢湖醫院感染病科2013年6月至2017年12月我院診治的非重復肺結核患者359例，將其中肺結核合并肺癌患者47例，單純肺結核患者312例。47例中男性29例，女性18例，平均年齡為63.9歲；312例中男性172例，女性140例，平均年齡為54.4歲。

二、診斷標準

肺結核診斷：痰結核桿菌涂片或者痰結核桿菌培養陽性；支氣管或者肺組織病理學診斷為結核；按照中華醫學會結核病學分會2013年制定的肺結核診斷標準診斷為菌陰肺結核[7]。肺癌診斷：依據臨床表現、影像學檢查結果、腫瘤指標等綜合判斷，最后依據細胞學或病理組織學明確診斷。

三、觀察方法

詳細記錄患者基本信息、既往糖尿病、肺結核病史、臨床表現，胸部CT特征及實驗室腫瘤標志物，包括癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)、糖原211(glycogen211, CA211)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、鱗狀細胞相關抗原(squamous cell carcinoma, SCC)等檢查結果，分析及比較兩患者之間的差異。

四、統計學方法

結 果

一、兩者臨床資料結果

47例合并肺癌患者中經皮肺穿刺活檢確診20例、支氣管鏡取組織活檢確診17例、術后組織病理確診5例、胸部影像學加胸水脫落細胞學確診3例、外周淋巴結活檢確診2例。所有患者均經組織病理學明確診斷，病理類型為腺癌19例(40.43%)，鱗癌14例(29.79%)，小細胞肺癌8例(17.02%)，大細胞肺癌6例(12.77%)。肺結核伴發肺癌47例患者肺結核分類中浸潤性肺結核28例(59.57%)，空洞性肺結核13例(27.66%)，結核性胸膜炎8例(17.02%)。肺結核伴發肺癌患者中痰涂片陽性16例、痰結核菌培養陽性12例、菌陰肺結核10例、經病理學診斷為結核的9例。單純肺結核患者均按上述診斷標準診斷為肺結核，且經正規抗結核治療臨床癥狀、影像學及實驗室指標好轉。

兩者在吸煙史、糖尿病史、咯血癥狀上存在統計學差異(P<0.05)。而在既往是否存在肺結核病史、刺激性干咳、胸痛、出現結核中毒癥狀上，兩者差異無統計學意義，見表1。

表1 兩者病史及臨床癥狀發生率比較[n(%)]

二、兩者影像學結果

兩者胸部CT出現空洞分別為11例(23%)和179例(57%)，出現肺部團塊狀陰影分別為9例(19%)和170例(54%)。兩者胸部CT在出現空洞及團塊狀陰影上，差異存在統計學意義(P<0.05)。而在CT影像學上出現肺不張及胸腔積液的差異無統計學意義，見表2。

三、兩者腫瘤標志物

兩者患者CEA分別為(12.38±0.39)ng/ml和(4.02±1.23)ng/ml。NSE分別為(32.49±1.33)ng/ml和(6.48±0.86)ng/ml。兩者四種腫瘤標準物均存在統計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩者血清腫瘤標志物比較

注：CEA：癌胚抗原、CA211：糖原211、NSE：神經元特異性烯醇化酶、SCC:鱗狀細胞相關抗原

四、兩者預后情況

肺結核伴發支氣管肺癌患者47例，成功隨訪者死亡33例(70.2%)，33例中15例完成6個月標準抗癆治療方案，死亡原因為肺結核伴發支氣管肺癌晚期，包括轉移其他臟器，18例未能完成標準化 6個月抗癆治療方案，死亡原因亦為肺結核伴發支氣管肺癌；另14例未能完成成功全程隨訪。單純肺結核患者312例，無死亡病例，均完成肺結核標準化抗癆治療方案并經復查療程結束停藥。

討 論

肺結核是由結核分枝桿菌復合群引起的呼吸道傳染病，嚴重威脅著人類健康。我國是肺結核高發病率國家之一，每年超過100萬人患病[8]。肺癌是呼吸系統的常見惡性腫瘤，在引起人類死亡的惡性腫瘤中排第一位[9]。肺結核患者由于免疫異常、長期慢性炎癥刺激、致癌物質潴留及纖維瘢痕組織異常增殖等原因，使得肺結核患者罹患肺癌的危險性明顯增高。研究報道肺結核患者的肺癌患病率是非肺結核者的11倍，但由于二者在臨床表現、影像學特征上具有高度相似性，給臨床診療帶來了巨大的困難[10-12]。因此，分析單純肺結核患者與肺結核合并肺癌患者的臨床特征及常見檢查指標之間的差異，對于鑒別該類疾病有著重要意義。

本文中肺結核伴發肺癌者與單純肺結核者相比較，在年齡方面，肺結核伴發肺癌者的平均年齡63.9歲大于單純肺結核者54.4歲，此結果與Silva等[13]報道肺結核和肺癌患者平均年齡為62.8歲相近，可能由于高齡導致的免疫力差、長期結核慢性炎癥的刺激、瘢痕增生等使細胞更易于異型性增生，最終導致肺癌的發生。因此，高齡肺結核患者診療過程中更需要排除是否合并肺癌，避免漏診。同時，肺結核伴發肺癌患者在糖尿病史、吸煙史方面與單純肺結核者比較，差異有統計學意義。肺結核合并肺癌是細胞免疫功能減低的結果，糖尿病可能通過高血糖、高胰島素、胰島素抵抗、慢性炎癥、微血管病變、免疫力降低等機制對肺癌的發生產生影響[14-15]。因此，肺結核患者同時患有糖尿病時肺癌的發生率亦可明顯增高。

在臨床癥狀方面，肺結核伴發肺癌患者與單純肺結核患者在刺激性干咳、胸痛、結核中毒癥狀方面的發生率無明顯差異。肺結核伴發肺癌患者咯血發生率高于單純肺結核患者，這可能與肺結核時炎癥引起的血管滲血、侵蝕血管或形成的血管瘤破裂等導致的咯血與肺癌對肺內血管的侵蝕引起的咯血相互疊加，從而增加了咯血發生率，而且本文結果中肺結核合并肺癌的患者更容易引起大咯血危及患者生命，也與既往的研究報道相一致[16-17]。

對兩者的影像學特征進行比較發現，肺結核伴發肺癌患者在影像學CT顯示空洞及團塊陰影上存在統計學差異，這與既往文獻報道的肺結核合并肺癌組肺CT常表現為團塊狀影，常有分葉、邊緣毛刺，呈鋸齒狀，空洞影多為偏心且壁厚不規則等影像學特征相符合[18-23]。因此，臨床工作中對于肺結核影像學提示空洞與團塊時，需加以詳細鑒別。

在腫瘤標志物檢測中，肺結核伴發肺癌患者血清CEA、NSE、CA211、SCC水平明顯高于單純肺結核患者，此結果與以往報道相似[24-27]。CEA是一種廣泛應用的腫瘤標志物，在胃腸惡性腫瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等中均升高[28]。本文結果中兩者CEA值分別為(12.4±0.4)ng/ml和(4.0±1.2)ng/ml，兩組差異存在統計學意義。NSE是神經組織和神經內分泌系統中的一種糖酵解酶，是小細胞肺癌中特異度、敏感度較高的腫瘤標志物[29-30]。本文結果中，患者NSE值分別為(32.4±1.3)ng/ml和(6.4±0.8)ng/ml，兩者差異存在統計學意義。CA211是一種酸性蛋白質，是肺鱗癌的特異性腫瘤標志物[31-32]。本文結果中，CA211值分別為(19.6±0.7)ng/ml和(1.3±0.2)ng/ml，兩者差異存在統計學意義。SCC增高常見于鱗狀細胞癌，腫瘤標志物聯合測定可協助明確肺結核是否伴發肺癌[33]，在本文結果中，兩組患者SCC差異具有統計學意義。

綜上所述，臨床上對于存在吸煙史、糖尿病史的老年肺結核患者，需警惕肺結核合并肺癌可能，需完善胸部CT及腫瘤標志物等檢查，盡可能減少誤診、漏診率，從而改善患者的預后。