全麻復合區域神經阻滯對行口腔頜面部手術患兒術后躁動的影響

鄭 葉，赫蘭蓄，尹 征，徐志民，張贏心，王路平，暴曉梅，李明賀*

(吉林大學口腔醫院 1.麻醉科；2.口腔頜面外科；3.急診科，吉林 長春130021)

近年來，在口腔頜面外科診療過程中，全身麻醉往往是局麻下不能配合的患兒的首選麻醉方式，而小兒全麻術后躁動(EA)發生率居高不下，嚴重影響患兒的診療體驗和麻醉滿意度。現有研究結果多是應用麻醉藥物達到鎮痛、鎮靜的效果，從而減少EA的發生，但應用麻醉藥物存在藥物殘留導致呼吸抑制、誤吸、惡心、嘔吐、延長蘇醒時間等安全隱患，同時還會增加監護時長、延長住院時間而增加醫療費用，故有一定的局限性；鑒于術后疼痛是EA發生的比較確切的因素，應用非藥物療法完善術后鎮痛以減少EA也是近年來研究的熱點，全麻復合區域神經阻滯是針對術后疼痛這個誘因減少EA發生的新方法，這種麻醉方式可以避免上述隱患和局限，能夠達到預期的效果[1,2]。本實驗選取行口腔頜面部手術的患兒進行研究，觀察其在全麻復合區域神經阻滯下術后躁動的情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2017年12月收住我院擇期行口腔頜面部手術患兒100例。納入標準：①美國麻醉醫師協會分級(ASA)I 級，年齡4-10 歲，體重13-30 kg；②所有患兒無藥物過敏及哮喘史、近期無上呼吸道感染、術前無認知功能障礙、無癲癇病史、無先心病史、不存在視聽、語言交流或智力障礙；③患兒擬實施手術(頜骨囊腫摘除術、舌下腺囊腫摘除術、頜骨骨折切開復位內固定術等)時長不超過2 小時；④征得患兒家屬對本試驗研究內容的知情同意，并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患兒隨機分為實驗組和對照組，每組各50 例。

1.2 麻醉方法

患兒術前禁食6 h，禁水2 h，術前30 min肌內注射阿托品0.015 mg/kg，家長陪同入麻醉準備室。入手術室后面罩吸入純氧，監測其心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)及腦電雙頻指數(BIS)值。麻醉誘導：丙泊酚3 mg/kg，琥珀酰膽堿2 mg/kg，瑞芬太尼2 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg，待患兒肌肉松弛，BIS值降到50 以下，實施經口或經鼻氣管插管。術中機械通氣，應用持續泵注瑞芬太尼復合吸入七氟烷維持麻醉，使BIS值保持在40-60 間，心率及血壓波動幅度小于基礎值的20%。實驗組患兒在開刀前請外科醫生用2%的利多卡因2-3 ml行手術區域的神經阻滯，對照組直接開刀。手術結束前10 min關閉七氟烷，手術結束前5 min停止泵注瑞芬太尼，術后患兒呼吸平穩，咳嗽反射恢復，達到拔管指征后拔出氣管導管，血氧飽和度保持在95%以上時將患兒送至麻醉復蘇室。

1.3 監測和觀察指標

監測并記錄患兒從術畢至出現睫毛反射時間(Ta)、拔管時間(Tb)，根據兒童麻醉蘇醒期躁動評分(PAED)對拔管即刻(T0)、拔管后15 min(T1)、拔管后30 min(T2)時刻小兒的躁動情況評分,當PAED>10時記錄為躁動[3]，統計兩組患兒術后躁動發生例數，見表1；應用改良加拿大東安大略兒童醫院疼痛評分量表(m-CHEOPS)，對T1、T2及拔管后60 min(T3)、拔管后90 min(T4)、拔管后120 min(T5)的疼痛情況進行評分，見表2；統計2組患兒術后惡心、嘔吐、寒戰、呼吸抑制等不良反應的發生情況。觀察數據均由同一位經過培訓的麻醉護士收集完成。

表1 兒童麻醉蘇醒期躁動評分

表2 改良疼痛評分量表

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組患兒自然情況、手術時間、術后睫毛反射出現時間、拔管時間

2組患兒的性別、年齡、質量、手術時間、術后睫毛反射出現時間、拔管時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.2 2組患兒拔管后躁動情況

實驗組患兒在T0、T1、T2時間點躁動評分明顯低于對照組(P<0.01)，見表4；實驗組患兒術后躁動的發生率(PAED>10)為22%，明顯低于對照組的40%(P<0.01)。

表3 2組患兒一般情況比較

注：2組間比較無顯著差異，*P>0.05

表4 2組患兒蘇醒期各時間點躁動評分 比較

注：同對照組比較，*P<0.01

2.3 2組患兒拔管后疼痛及不良反應發生情況

實驗組患兒在T1、T2、T3、T4時間點疼痛評分明顯低于對照組(P<0.01)，T5時間點兩組患兒疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。2組患兒術后均無不良反應發生。

表5 2組患兒蘇醒期各時間點疼痛評分比較

注：同對照組比較，*P<0.01,#P>0.05

3 討論

EA是指在全麻蘇醒期出現的不自主活動、輾轉、哭叫和呻吟，無定向能力，語無倫次等狀態[4]。據統計，小兒全麻術后出現躁動的情況高達37%-60%[5,6]。雖然有報道[7]指出術后躁動可以在約15 min左右自行緩解，但EA可使患兒出現墜床、傷口敷料或靜脈通路脫落等危險，并可導致術后創口出血[8],嚴重的術后躁動不僅會增加患兒臨床護理和監測的難度而且給患兒造成身體傷害，留下不良的心理創傷，還將影響患兒日后的身體恢復和精神發育，降低患兒家屬的滿意度。小兒的口腔頜面部手術的創口大多分布在上呼吸道附近，若術后創口出血嚴重，患兒就有窒息的風險，因此，在小兒口腔頜面部手術術后，降低EA的發生顯得更有必要。

目前認為引起患兒術后躁動的主要因素有：①術前用藥：抗膽堿類藥物(與麻醉后的興奮呈正相關)、大劑量胃復安等術前用藥。②誘導及維持用藥。包括吸入麻醉藥、咪達唑侖[9]、硫噴妥鈉均可致蘇醒期躁動，其中七氟烷引起術后躁動的報道居多[10]。③肌松藥的殘留作用，肌松藥殘留可導致嚴重的焦慮和躁動。④術后止痛不完善[11]。⑤生化及呼吸循環系統不穩定[12]。⑥手術部位。在耳鼻咽喉科手術、呼吸道、乳腺以及生殖系統等與情感關系較密切的部位進行手術操作，患兒蘇醒期躁動及情緒不穩發生率較高[1,2]。⑦術前焦慮狀態。有研究對小兒術前焦慮狀態進行評估，發現術前焦慮和術后EA呈正相關關系[13]。

本實驗納入的患兒均無手術史，術前嚴格按照推薦劑量應用阿托品，并允許患兒家屬入麻醉準備室陪同，麻醉誘導應用短效肌松劑琥珀酰膽堿減少肌松殘留，麻醉維持過程中增加瑞芬太尼的應用，并且在手術結束前10 min即關閉七氟烷，從而減少了七氟烷的用量及術后殘留，應用以上措施盡量減少能夠誘發小兒術后躁動的因素，簡化變量，對照上述誘發EA的因素，可以認為本實驗中，2組患兒之間的變量僅為術后疼痛的不同。

雖然應用鎮痛、鎮靜藥物可有效減輕術后疼痛，但由于藥物的種種不良反應及用藥安全依據的缺乏，患兒家屬及麻醉醫生均對此有所顧忌。因此，利用局部鎮痛的方法減輕術后疼痛來預防術后躁動成為普遍關注的熱點。近年來，區域神經阻滯復合全身麻醉的方式已經被國內外越來越多的臨床麻醉醫師所采用，這種方法不僅可以減少麻醉藥的用量，還能有效減輕術后疼痛，對患者術后的恢復起到積極作用，從而降低麻醉風險并提高麻醉滿意度[14,15]。受此啟發，本研究在小兒口腔頜面部手術的麻醉中，通過麻醉醫生和外科醫生的配合，在全身麻醉的基礎上，開刀前對實驗組的患兒行手術區域的神經阻滯，對術后患兒的麻醉并發癥、躁動及疼痛情況進行評分。根據長時間的臨床觀察，行此類手術的小兒術后躁動有一定的自限性，多為15-30 min[16]，故針對術后躁動選擇的監測時間點為拔管后即刻、拔管后15 min和拔管后30 min；考慮到手術時長及利多卡因的半衰期，本研究選擇在拔管后15、30、60、90和120 min各進行一次疼痛評分。本研究結果表明，該方法在不影響患兒蘇醒的前提下，降低了術后躁動的發生率，減輕了患兒術后90 min內的急性疼痛和術后30 min內的躁動程度，發揮了周圍神經阻滯的優點，降低了小兒全麻術后的潛在的風險。

綜上所述，全麻復合區域神經阻滯可以在不影響蘇醒的前提下安全有效地降低行口腔頜面部手術的患兒術后躁動發生率，減輕躁動的程度和術后90 min內的急性疼痛，提高麻醉滿意度，臨床上具有很好的應用前景。