體位管理結(jié)合情景模擬教學(xué)法 在新生兒PICC置管中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

王婉洪，黃小玲，王巧洪，陳夢(mèng)云，黃瓊珊

（揭陽市人民醫(yī)院新生兒科，廣東 揭陽 522000）

PICC是NICU臨床中對(duì)危重癥患兒治療最安全、便捷的輸液方式，可避免靜脈輸注過程反復(fù)穿刺，減少感染、靜脈炎等并發(fā)癥[1-2]。但由于新生兒機(jī)體發(fā)育特點(diǎn)造成PICC穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，一次性成功穿刺率較低，要求護(hù)士有高超的操作技能。 體位管理在PICC置管過程中能有效控制異位穿刺，而教學(xué)法是在教學(xué)過程中，教師有目的地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，設(shè)計(jì)與教學(xué)內(nèi)容相輔的生動(dòng)具體場(chǎng)景，將理論知識(shí)演化為直觀內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行自我的追求和探索，幫助學(xué)員加深對(duì)教材的理解[3]。我科自2018年3月起在置管過程運(yùn)用體位管理結(jié)合情景模擬教學(xué)法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

把2017年6～2019年2月置PICC管的372例患兒分為對(duì)照組與觀察組，把2017年6月～2018年2月置PICC管的186例為對(duì)照組，胎齡26+5～41+6周，中位胎齡（32.86±0.58）周，體重740～4200 g，平均1814 g，2018年3月至2019年2月置PICC管的186例患兒為干預(yù)組，胎齡為25+1～41+6周，中位胎齡（32.32±0.26）周，體重750～5500 g，平均體重1746 g，兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可比。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)操作，置管由在組護(hù)士直接操作。

1.2.2 觀察組

（1）成立PICC規(guī)范化管理小組：由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督，組員由主治醫(yī)師、3名具有PICC穿刺資格護(hù)士、職稱為主管護(hù)師及以上的護(hù)士組成。觀察組置管時(shí)，先對(duì)在組護(hù)士進(jìn)行體位管理結(jié)合情景模擬培訓(xùn)；置管后，兩組進(jìn)行相同護(hù)理；比較兩組置管完成效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）情景模擬教學(xué)法培訓(xùn)流程：①理論知識(shí)培訓(xùn)：新生兒PICC置管流程及各靜脈的解剖位置；②操作培訓(xùn)：體表置管長(zhǎng)度的測(cè)量體位、置管前消毒體位及不同置管部位的體位擺放，所有操作培訓(xùn)均在模擬場(chǎng)景下進(jìn)行操作。科內(nèi)護(hù)理人員每年至少參加1次置管中體位管理的模擬演練。（3）體位管理 三人組成一個(gè)操作團(tuán)隊(duì)，包括主操作者，輔助操作者及助手，按操作流程(評(píng)估與測(cè)量→準(zhǔn)備物品→消毒→穿刺置管→固定→定位)，上腔靜脈置管測(cè)量體位：患兒平臥，穿刺上肢外展90°，以穿刺點(diǎn)為起點(diǎn)，沿血管走向計(jì)算其到右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣距離，并依據(jù)足月兒加1 cm、早產(chǎn)兒加0.5 cm對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行修正。下腔靜脈置管測(cè)量體位為：患兒平臥，穿刺側(cè)下肢外展，使大腿與腹股溝垂直，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至臍，再由臍至劍突的長(zhǎng)度。常規(guī)消毒、鋪巾，消毒上肢，頭偏向?qū)?cè)肢體，盡量暴露消毒范圍，選擇靜脈穿刺送管，輔助操作者送管動(dòng)作輕柔，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)肩部，主操作者囑助手將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺肢體，下頜抵肩，盡量縮小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間的夾角，使導(dǎo)管不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若從大隱靜脈穿刺時(shí)導(dǎo)管送至股靜脈時(shí)應(yīng)將患兒穿刺下肢往軸正中線平行靠攏，并囑助手輕壓患兒臍周，以避免腹壁壓力過大發(fā)生導(dǎo)管異位及送管困難。置管成功后予固定，并通知床邊 X 線拍片師進(jìn)行定位，確認(rèn)導(dǎo)管尖端所在的位置，經(jīng)上肢靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，尖端在上腔靜脈與右心房交界處為最安全。（4）置管后注意事項(xiàng) 置管護(hù)士填寫置管護(hù)理單及維護(hù)單，并與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接班，告知其置管部位，長(zhǎng)度及外露，如出現(xiàn)局部發(fā)紅、按壓穿刺肢體時(shí)患兒哭鬧不安、手臂腫脹等情況及時(shí)告知主管醫(yī)生及靜療護(hù)士；為防止導(dǎo)管滑脫，應(yīng)加強(qiáng)交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量，每周固定專職護(hù)士進(jìn)行PICC規(guī)范化維護(hù)，貼膜固定平整。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PICC置管操作完成效果比較

觀察組一次性成功率高于對(duì)照組，異位率及失敗率低于對(duì)照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組PICC置管操作完成效果比較

2.2 兩組置管后并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

3.1 有利于護(hù)士快速進(jìn)入助手角色

情景模擬培訓(xùn)彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)法“遇到問題再指導(dǎo)”的不足，解決培訓(xùn)與臨床實(shí)際脫節(jié)的問題，模擬演練結(jié)束后的參與式反饋使受訓(xùn)護(hù)士通過回憶模擬演練的全過程，以事件發(fā)生的時(shí)間軸為主線進(jìn)行討論和溝通，引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行反思性評(píng)判分析，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)可取之處和不足之處[4]。深刻認(rèn)識(shí)問題后通過反復(fù)練習(xí)糾正，提高受訓(xùn)護(hù)士在配合PICC置管工作中的預(yù)見性。

3.2 有利于提高新生兒PICC一次置管成功率

早產(chǎn)新生兒需外界為其提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而PICC為患兒提供了一種安全、可靠、易于護(hù)理的深靜脈置管途徑，是有效搶救危重新生兒不可缺少的技術(shù)。提高一次置管成功率，避免反復(fù)穿刺給新生兒帶來的痛苦以及造成的血管壁損傷，減少靜脈炎的發(fā)生[5-6]。觀察組一次性置管成功率優(yōu)于對(duì)照組，而異位率、穿刺失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率卻低于對(duì)照組。在體位管理過程中置管體表長(zhǎng)度測(cè)量時(shí)體位擺放，體表外置管長(zhǎng)度測(cè)量的準(zhǔn)確性使導(dǎo)管尖端更易到達(dá)理想位置；在消毒上肢時(shí)，將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，盡量暴露消毒部位，據(jù)不同置管部位，進(jìn)行不同體位擺放，使護(hù)士更易操作。

3.3 有利于減少導(dǎo)管異位率

導(dǎo)管末端是否在上下腔靜脈內(nèi)是衡量PICC 在位與異位的標(biāo)志。導(dǎo)管異位發(fā)生可直接影響PICC導(dǎo)管使用時(shí)間，增加其他并發(fā)癥，如感染、肢體腫脹、疼痛。對(duì)在組護(hù)士進(jìn)行正確的體位管理培訓(xùn)，使其在置管過程中進(jìn)行正確的體位擺放，更有利于找準(zhǔn)置管部位，降低置管導(dǎo)管異位率。要求操作者及助手要熟悉和了解靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及走向，并做好配合，在送管過程中要及時(shí)進(jìn)行體位調(diào)整，按照正確的體位管理方法，以提高一次性置管成功率，減少新生患兒的痛苦[7]。

綜上，在進(jìn)行新生患兒PICC置管時(shí)，對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行體位管理結(jié)合情景模擬教學(xué)法培訓(xùn)，有利于護(hù)士快速進(jìn)入角色，靈活運(yùn)用體位管理，從而提高置管一次成功率，減少導(dǎo)管異位率，減輕患兒的穿刺痛苦。