硅油取出術前后屈光參數對人工晶體測算及植入時機的影響

周尚昆，秦虹，馬群英

隨著玻璃體視網膜手術的發展和完善,硅油作 為眼內填充物被廣泛應用于復雜的玻璃體視網膜手術中。有文獻報道[1],在硅油填充眼中幾乎100%出現并發性白內障。但是，目前對硅油眼并發白內障患者人工晶體的植入時機，尚沒有完全統一，從2013年起本研究對硅油眼硅油取出前后不同時間點眼軸長度、角膜屈光狀態以及人工晶體度數計算的差值進行比較，尋求硅油眼手術前后眼軸及角膜屈光狀態變化規律為該類患者人工晶體的選擇及植入時機提供參考，具體情況如下。

1 對象和方法

1.1 對象

收集觀察2013年1月至2016年12月在中國中醫科學院眼科醫院進行硅油取出術的患者70例（70只眼）。其中男性 42例（42只眼），女性 28例（28只眼），年齡最小 58歲，最大 72歲，平均（65.78±7.43）歲，硅油填充時間最長10個月，最短3個月，平均（4.87±1.67）個月，所有患者均為單純視網膜脫離曾行玻璃體切割聯合硅油填充術的患者，均沒有繼發青光眼或硅油乳化等其他并發癥。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

診斷標準：玻璃體切割聯合硅油填充術后晶體混濁并發白內障患者。

納入標準：（1）曾行玻璃體切割硅油填充術。（2）晶狀體混濁。（3）硅油取出手術前后視網膜平復在位。 （4）近視度數＜6.00 DS。

排除標準：（1）術前眼底視網膜復位不良，有復發性視網膜脫離的患者。（2）硅油取出術后，視網膜再次脫離的患者。（3）中等或嚴重的肝功能障礙者，或有嚴重的心、肺、腎功能障礙、造血系統疾病及精神病患者。（4）檢查過程不能配合并影響檢查過程者。

1.3 方法

分別于手術前后檢測患者眼軸長度及角膜曲率、人工晶體度數，均由IOL-Master 500（德國zeiss公司）檢測，檢測時間點分別為：硅油取出前、術后3 d、5 d、7 d、1個月，共 5次。 所有檢查項目均由檢查中心同一位技師完成。

1.4 統計方法

采用SPSS18.0統計分析軟件進行分析。對計量資料以均值±標準差(xˉ±s)表示，組內前后比較采用配對t檢驗，若P＜0.05，則為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 硅油眼取硅油前后各時間點角膜曲率比較

角膜曲率，硅油取出前與術后3 d、5 d、7 d,1個月 角 膜 曲率比 較 ，t 值 分 別 為 0.938，0.862，0.084，0.793，差異均無統計學意義（P＞0.05）；各時間點角膜曲率兩兩比較，均無統計學意義，硅油眼角膜曲率在術后變化不大（表1）。

表1 70例患者硅油取出術前后屈光參數、眼軸及人工晶體度數情況（xˉ±s）

2.2 硅油眼手術前后眼軸變化情況

眼軸長度，硅油取出前與術后3 d、5 d、7 d和1個月比較，t值分別為 0.479，0.523，0.265，0.367，P＞0.05，差異均無統計學意義（表1）。

2.3 硅油眼手術前后各時間段人工晶體度數情況

人工晶度數，硅油取出前與術后3 d，t值為2.695，差異有統計學意義（P＜0.05），與術后 5 d、7 d和1個月比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。從統計描述上看，術后3 d人工晶體度數與硅油取出前術前差值最大，約1.1 D；隨著時間的推移，到術后5 d、7 d、1個月人工晶體差值逐漸減小，接近于術前水平，差值在0.5 D范圍之間。

3 討論

近年來，隨著眼科手術器械的改進以及復雜視網膜脫離的處理能力的提高,硅油取出術后視網膜再次脫離率明顯降低。為了減少手術創傷，越來越多的醫生傾向于在硅油取出的過程中同時進行白內障摘除手術。硅油眼白內障摘除術中是否選擇一期植入人工晶狀體，人工晶體度數的準確測算是關鍵。人工晶體度數的測量和角膜的屈光狀態以及眼軸的長度有著直接的關系。從我們的觀察結果來看，硅油取出前后患者的角膜曲率無太大的改變 （p＞0.05），因此,硅油眼眼軸長度的測量方法的準確性以及硅油取出術后患者眼軸的細微變化均有可能對人工晶體的度數造成影響。

超聲生物測量是眼部生物測量中應用最廣泛的方法,由于硅油的聲速值與玻璃體的聲速值差異很大，傳統的A超測算硅油填充眼軸長困難，使得常規超聲生物測量方法很難準確的測量眼軸長度［2-3］。臨床中，通過矯正硅油中的超聲傳播速度的方法是目前臨床中確保人工晶體度數測量的準確性的新方法。Ghoraba［4］選取29例硅油填充眼，將A超聲速修正為987 m/s，測量術前和術后第3個月的眼軸長度，計算屈光誤差。結果表明采用這種方法產生的屈光誤差較小，但對于伴有鞏膜葡萄腫的高度近視眼，這種方法測量的眼軸長度偏大。石芊等[5]采用聲速調整法將玻璃體腔內聲速設置為996 m/s，對13只硅油眼行眼軸長測量計算人工晶狀體度數，在硅油取出過程中同時行白內障摘除聯合人工晶體植入術，發現術后屈光誤差較高達（0.828±0.134）D。1999年,IOL-Master在臨床上應用，可準確測量硅油填充眼的眼軸，為硅油眼并發白內障的患者帶來了曙光。王鈾等[6]對30例硅油眼合并白內障的患者，分別用接觸式A超及IOL Master測量術前、術后眼軸長度，并將術前IOL Master測量的IOL度數與術后1個月復查患者屈光狀態 (等效球鏡度數)進行比較。結果發現IOL Master測量眼軸較A超準確度高。雖然IOL-Master對于大多術硅油眼眼軸測算精確度較高，和本研究基本一致。但是，對于白內障混濁程度較重，硅油乳化等屈光間質較為混濁的患者，IOL-Master又存在這較大的局限性，只能用A超進行測量。對于這一類患者建議硅油取出術后擇期植入人工晶體。要準確掌握術后人工晶體植入的最佳時機需要對眼軸變化的總體趨勢及由此導致人工晶體度數的變化規律進行把握。我們發現硅油眼患者眼軸術后經歷了先變短再邊長，最終和硅油眼術前眼軸長度相當。因此，對于屈光間質清晰的患者，可以采用IOL-master計算人工晶體度數，在硅油取出的過程中一期進行白內障摘除聯合人工晶體植入術；如果白內障混濁較重，或硅油出現乳化，屈光間質混濁較重，或眼底狀況不明的患者，可以先取出硅油術中摘除白內障，術中探查視網膜狀況，如視網膜狀況較好，擇期人工晶體植入。由于術后7 d患者眼軸長度和術后1個月相當，可以認為患者眼軸長度基本穩定，所測人工晶體度數和術前測量的差值較小，約在0.5 D以內。為了減少患者住院次數，節省經濟成本，最短可以在術后7 d用A超或master測量眼軸長度，計算人工晶體度數，植入人工晶體。

總之，硅油眼硅油取出前后患者角膜屈光狀態沒有明顯變化，眼軸長度經歷了先變短后逐漸變長術后7 d基本穩定的過程，最終恢復到術前狀態。對于屈光間質混濁不太嚴重的患者可以術前采用IOL-Master計算人工晶體度數，一期植入人工晶體，對于白內障混濁較重、硅油乳化或眼底狀況不明的患者建議二期植入人工晶體，最早可以在術后7 d用A超或IOL-Master計算人工晶體度數后植入。