滋陰養血退翳方治療復發性絲狀角膜炎療效觀察

高穎，宋哲，周劍

絲狀角膜炎（Filamentary keratitis，FK）指角膜表 面出現由上皮細胞及黏液組成的絲狀物附著的一組疾病，可由多種原因造成，包括干眼、神經營養障礙、瘢痕性角結膜炎、角膜擦傷、準分子激光角膜手術以及眼科術后長期包扎遮蓋等，可能與角膜上皮基底層及前彈力層受到破壞有關［1］。本病臨床癥狀較重，治療較困難，易復發。目前主要治療方法是清除絲狀物后給予人工淚液、抗炎滴眼液、生長因子滴眼液等藥物治療，但有些病例治療效果不佳，遷延不愈，反復發作。本研究收集近5年就診于我院的復發性絲狀角膜炎患者采用自擬滋陰養血退翳方治療取得較好療效，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2013年1月至2017年10月就診于我院的復發性絲狀角膜炎證屬陰虛夾風者60例。男性24例，女性 36 例，年齡 45～68 歲，平均年齡（56.9±6.9）歲。單眼患病者46例，觀察患眼，雙眼患病者14例，僅觀察右眼。 病程2～14個月，平均（6.8±2.9）個月。患者均患有水液缺乏型干眼 （下文均簡稱為干眼），無其他眼表疾病，無眼外傷或眼科手術史。上述患者簽署知情同意書后依就診先后順序隨機分為治療組和對照組，每組各30例。

表1 2組患者療效比較[例數（率）]

1.2 診斷標準

西醫診斷標準［1］：①有眼痛、畏光等角膜刺激癥狀。②裂隙燈檢查可見角膜表面有多個絲狀物，瞬目時一端固定而另一端可移動。③角膜熒光染色可見絲狀物或絲狀物脫落后遺留的角膜損傷處著染。

中醫診斷標準［2］：黑睛表面可見諸多絲狀物，患眼澀痛羞明。陰虛夾風辨證標準：抱輪微紅，干澀刺痛，口干咽燥，五心煩熱，舌紅少津，脈細數。

1.3 納入標準和排除標準

納入標準：①符合上述中西醫診斷標準。②年齡18~75歲。③自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

排除標準：①合并瞼緣炎、淚囊炎、急性結膜炎等其他外眼或眼表疾病者。②有眼外傷或眼科手術史者。③正在使用其他治療干眼或角膜炎藥物者。④合并糖尿病、肝腎疾病、血液病、類風濕疾病者。⑤嚴重過敏體質者。⑥妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法

用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，在裂隙燈下用一次性無菌針頭從基底部刮除絲狀物，刮除深度到達前彈力層。刮除絲狀物后對照組給予無防腐劑人工淚液 （0.5%羧甲基纖維素納滴眼液0.4 ml/支，美國艾爾建），每日6次，治療組在此同時給予自擬滋陰養血退翳方藥：白芍15 g、生地黃15 g、當歸 15 g、川芎 15 g、枸杞子 10 g、女貞子 10 g、菊花10 g、密蒙花10 g、蟬蛻10 g，配方顆粒劑，每日1劑，早晚分服。治療1個月后比較2組患者治療有效率。之后2組均僅繼續使用人工淚液點眼，每日6次，隨訪3個月觀察疾病復發情況并記錄不良事件。

1.5 療效標準

參照國家中醫藥管理局1994年發布的《中醫病證診斷療效標準》制定療效評估標準：①痊愈：角膜刺激癥狀消失，絲狀物消失，角膜熒光染色(-)。②好轉：角膜刺激癥狀緩解，絲狀物減少，角膜熒光染色(+)。③未愈：角膜刺激癥狀無緩解，絲狀物無減少，角膜熒光染色(+)。

1.6 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（xˉ±s）描述，組間數據差異分析采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數和率描述，組間數據差異分析采用χ2檢驗。若P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入病例情況

共納入符合標準病例60例，對照組：男性13例，女性 17 例，年齡 45～65 歲，平均（57.5±6.8）歲，病程 2～12 個月，平均（6.4±2.6）個月。 治療組：男性11 例，女性 19 例，年齡 45～68 歲，平均（56.4±7.2）歲，病程 2～14 個月，平均（7.2±3.1）個月。 2 組性別、年齡、病程差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 治療效果

治療1個月后，治療組26例角膜刺激癥狀消失，絲狀物消失，角膜熒光染色(-)，優于對照組14例。治療組患者治療總有效率100.0%，對照組總有效率83.3%，治療組優于對照組，差異有統計學意義（χ2=13.98，P=0.001）。 （表 1）

2.3 隨訪及不良反應

隨訪3個月，治療組治愈患者無復發（復發率0.0%），對照組復發6例（復發率42.9%）。治療組復發率低于對照組，差異有顯著性意義（χ2=6.52，P=0.011）。隨訪期間未發現不良事件。

3 討論

絲狀角膜炎是角膜表面有絲狀物附著的一組角膜疾病的總稱，目前其發病機制尚不明確，存在治療困難，治愈率低，易復發的問題[1]。干眼是引發絲狀角膜炎的常見原因之一。既往研究認為，絲狀物主要由變性的角膜上皮細胞包裹黏液形成，而干眼促進絲狀物形成的機制是，局部角膜上皮細胞因干燥脫水并脫落，形成一個由正常黏液覆蓋的角膜表面疏水性小凹，正常黏液中的脂質成分通過疏水鍵附著到這些小凹上[3]。作為機體正常愈合過程，短時間內角膜上皮細胞遷移至黏液核心處，從原位形成絲狀物[4]。這些研究認為病變最深累及上皮基底膜，依靠黏液附著于角膜。

絲狀物中不僅含有角膜上皮細胞和黏液，中軸部還有一條纖維條索附著于前彈力層，纖維外包裹著變性的角膜上皮細胞、炎癥細胞和黏液[5]。據此推測干眼引發絲狀角膜炎的原因為，患者眼表缺乏淚液潤滑，每次瞬目時的機械摩擦持續損傷角膜上皮細胞，持續的反復刺激引發局部炎癥，導致前彈力層局部纖維組織核心增生、凸起，隨著瞬目的牽拉，核心不斷扭曲成螺旋狀，黏液、脫落的上皮細胞、炎性細胞被卷入其中或包裹其外，共同構成絲狀物。另外，干眼患者因眼表干燥及瞬目摩擦造成的角膜上皮點狀損傷很常見，而因此發生絲狀角膜炎者并不十分常見，提示除干燥和機械磨損外，可能還存在其他因素導致這小部分患者發病。特別是近期研究揭示了絲狀物實質為炎癥產物和變性細胞的復合體[5]，炎癥和細胞變性的存在提示病毒感染等外因是非常可疑的致病因素。

因此，在治療時應首先采用刮除絲狀物的方法，清除病灶及其中可能存在的病原體。治療時注意在至少放大16倍的高倍率下操作，用一次性無菌針頭由絲狀物根部將其徹底刮除，深度應達前彈力層，刮除后創面應盡可能光滑整齊。仔細觀察角膜各個象限，避免有小的絲狀物遺留。操作時避免用同一棉簽重復擦拭針頭或角膜表面，應用過即棄，及時更換棉簽。最后用生理鹽水充分沖洗結膜囊，將可能掉落的絲狀物沖洗干凈。既往不恰當的操作使絲狀物斷裂，根部殘留，小病灶遺留，以及棉簽反復擦拭誘發病情擴散等是患者疾病復發的重要原因之一，通過規范操作避免上述問題有利于減少疾病復發。

在后續治療方面，參考近期文獻研究結果，在清除病灶后給予患者人工淚液緩解干燥及瞬目摩擦的不良刺激，為創面修復提供保障[6]。建議盡量選用不含防腐劑的人工淚液，避免防腐劑的毒性蓄積作用對角膜上皮細胞產生二次傷害。在患者不伴有膿性分泌物等細菌感染的表現時，也未給予抗生素類滴眼液，盡量減少非必需藥品對角膜上皮細胞的刺激。有研究報道應用激素類滴眼液抑制炎癥反應及細胞過度增生，可改善絲狀角膜炎愈后[7]。激素類滴眼液同時也有抑制機體免疫力，導致感染擴散，阻礙組織修復，延緩組織愈合的副作用，在治療疾病時是把雙刃劍。特別是在不能排除絲狀角膜炎患者存在病毒感染的情況下，慎用激素可能是更好的選擇。而目前應用生長因子滴眼液治療絲狀角膜炎的研究存在兩種結果，部分研究報告可改善愈后[8-9]，也有研究報告可導致絲狀物增多或復發[6]。相較而言，中藥治療可能是更好的選擇。

絲狀角膜炎屬祖國醫學“聚星障”范疇，《證治準繩·雜病》[10]曰“聚星障證，烏珠上有細顆，或白色或微黃……初起者易治，生定者退遲”。角膜即黑睛在五輪辨證中屬風輪，內應于肝。其主要病因病機為風毒之邪上犯于目，凝聚于黑睛而發病，或勞欲久病，陰血不足，肝失榮養，氣血凝結于黑睛而致病。本病治療應分辨患病之新舊，新起者以祛邪為主，病情日久，遷延不愈，反復發作者，應扶正祛邪。文獻顯示，既往中醫工作者多用石決明散等清熱平肝，祛風散邪方藥治療本類疾病，取得一定療效[11-12]，暫沒有治療復發病例的相關研究。而治療復發病例，改善愈后，防止再次發病正是本病治療的重點與難點。

本研究收集復發病例證屬陰虛夾風者30例，采用自擬滋陰養血退翳方治療。方中白芍、生地黃養陰行血；當歸、川芎養血補血又為血中之氣藥，使血液不滯而通暢；枸杞子、女貞子養肝益腎；菊花、密蒙花、蟬蛻疏風清熱，退翳明目。諸藥合用，可祛風退翳，滋陰補血，養肝明目，消散瘀結，在消退炎癥同時，促進病損修復重建，并防止絲狀物集結復發。現代藥理學研究也表明，川芎能夠明顯抑制成纖維細胞增殖[13]，菊花能夠減輕角膜上皮損傷[14]，密蒙花、蟬蛻能夠促進受損角膜上皮修復[15-16]。本研究結果顯示，滋陰養血退翳方治療復發性絲狀角膜療效較好，療效優于對照組，無明顯毒副作用。在患者病因不甚明確，病情遷延，治療困難時，為改善愈后，防止復發，中藥治療可能是更加安全有效的選擇。給病情遷延，治療困難的患者提供了一種安全有效的選擇。