內障病方加減聯合針刺治療AION的臨床觀察

趙曉霜，張風梅

前部缺血性視神經病變 (anterior ischemic optic neuropathy，AION)為供應視盤篩板前區及篩板區的睫狀后短動脈的小分支發生缺血，致使視盤發生局部梗死的眼病[1]，臨床表現為突然無痛性的視力減退、視盤水腫和與生理盲點相連的弧形視野缺損，若治療不及時可導致視神經萎縮。本病多發生于中老年人，是引起我國中老年人失明和視力嚴重受損的常見視神經病變。高血糖、高血壓誘導的小動脈粥樣硬化是本病發生的重要危險因素[2]，隨著糖尿病、高血壓病發病率的增高，本病的發病率也呈逐年上升的趨勢。目前西醫主要是急性期給予糖皮質激素，同時配合擴張血管、營養神經等藥物，以及降眼壓、高壓氧艙等治療手段。全身糖皮質激素的應用在發病急性期可以有效的促進水腫消退，挽救視力，但遠期療效欠佳。中醫藥治療本病在提高遠期視力、改善視野方面有一定優勢，患者往往在急性期經西醫治療視盤水腫減輕后，為求視覺質量的進一步改善,轉而接受中醫治療。本研究組以內障病方加減配合針刺治療AION取得了較好的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年9月至2018年1月在河南省中醫院門診及住院已經確診為AION的患者60例（60只眼）,中醫辨證屬肝氣郁結、瘀血阻絡證。采用隨機數字表法,分為觀察組和對照組，每組各30例（30只眼）。 觀察組：30例（30只眼），男 18例，女 12例；右眼 20 只，左眼 10 只；年齡（56.73±7.34）歲；病程（25.76±3.91）d；logMAR 視力(0.35±0.12)。 對照組：30例（30只眼），男13例，女17例；右眼18只，左眼12只；年齡（54.90±7.60）歲；病程 (26.83±3.63)d；log-MAR 視力(0.34±0.10)。

1.2 診斷、納入及排除標準

西醫診斷標準[3-4]：（1）突然出現視野缺損和（或）無痛性視力下降，如懷疑為顳動脈炎,除注意顳動脈區有無變粗壓痛等外,檢測紅細胞沉降率 (血沉),如增高有一定參考意義；（2）視野檢查示與生理盲點相連的繞過中心注視點的弧形視野缺損，多位于鼻側和下方；（3）局限性或彌漫性視乳頭水腫，常伴有周圍線狀出血；（4）存在相對性傳入性瞳孔功能障礙和（或）視覺誘發電位異常；（5）經熒光素眼底血管造影顯示早期視盤部分發生充盈遲緩，晚期出現強熒光或者熒光素的滲漏。

中醫證型標準[5]：肝氣郁結、瘀血阻絡型AION的證型標準 眼外觀端好，突然上方或下方視物不清、眼前黑影甚或失明，無眼球疼痛，全身證見胸脅脹滿，善嘆息，心煩易怒，頭暈頭痛，舌質紫暗或有瘀點，苔薄白，脈弦或澀。

納入標準：（1）急性期符合前部缺血性視神經病變的診斷標準；（2）中醫辨證符合肝氣郁結、瘀血阻絡證型標準；（3）病程 15～60 d。

排除標準：（1） 嚴重屈光介質混濁；（2）CT 檢查示顱內、眶內占位性病變及腦梗塞所致的后部缺血性視神經病變；（3）全身嚴重心、肝、腎等系統性疾病；（4）精神疾病患者；（5）視力低于 0.1不能配合視野檢查者；（6）不配合檢查隨訪或不嚴格執行治療方案，不愿簽知情同意書者；(7)動脈炎癥所致的前部缺血性視神經病變。

1.3 治療方案

對照組：給予注射用葛根素（北京賽升藥業有限公司，H20050008）300 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注,每日1次；注射用甲鈷胺（福安藥業集團湖北人民制藥有限公司，H20041227）0.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 ml靜脈注射，每日1次；醋酸潑尼松片 （浙江仙琚制藥股份有限公司，H33021207）1 mg/(kg·d），晨起頓服，隨病程逐漸減量,每15 d減前次用量的三分之一；復方樟柳堿注射液(北京紫竹藥業有限公司，H20000495）2 ml患側顳淺動脈旁皮下注射，每日1次。

觀察組：在對照組的基礎上，給予內障病方，水煎服，每日1劑。內障病方藥物組成：當歸30 g、川芎10 g、香附 20 g、桃仁 10 g、茺蔚子 15 g、炮山甲 6 g、黃芪12 g、甘草10 g；伴頭痛脅脹，口苦者，加梔子10 g、黃芩20 g、郁金12 g；伴脘腹脹滿不適，納呆少食者去黃芪，加半夏10 g、竹茹10 g、陳皮10 g、山楂15 g；伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟者加菟絲子15 g、熟地黃15 g。同時給予針刺治療，取穴：睛明、攢竹、球后、太陽、太沖、三陰交。球后、睛明進針1寸左右，不提插、不捻轉、以防出血，余穴均行平補平瀉之捻轉手法，每次留針30 min，每日1次，15 d為一個療程。

以上兩組均15 d為1個療程，共治療4個療程。本研究方案通過本院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.4 療效判定標準：

臨床療效標準[6]：（1）顯效：視力提高 2行以上（含2行），視野缺損的范圍較之前縮小40%以上或者恢復至正常范圍；（2）有效：視力提高1行；視野缺損的范圍縮小在15%～40%之間；（3）無效：視力不提高或者下降，視野惡化或者無變化。

1.5 安全性指標

治療前后對受試者進行一般項目（體溫、心率、呼吸、血壓）、心電圖以及血尿常規、肝腎功能檢查。試驗中如果出現不良反應，隨時觀察并記錄。

1.6 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，若P＜0.05，則認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

治療前基本情況比較：兩組性別比較，χ2=1.669，P=0.196；兩組眼別比較，χ2=0.287，P=0.592；兩組年齡比較，t=0.949 ，P=0.675；兩組病程比較，t=-1.092，P=0.576；兩組 logMAR 視力比較，t=0.342，P=0.733；兩組患者在性別、眼別、年齡、病程、最佳矯正視力方面差異均無統計學意義。

2.2 視力

同組治療前后比較：兩組患者logMAR視力治療前后比較，均有統計學差異（P＜0.05）；治療后組間比較：觀察組logMAR視力優于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義(表1）。

表1 兩組患者治療前后logMAR視力的比較（xˉ±s）

2.3 視野

兩組治療前視野平均缺損差異經t檢驗無統計學意義(P＞0.05)；同組治療前后比較：兩組患者視野平均缺損治療前后比較，均有統計學差異（P＜0.05）；治療后組間比較：觀察組視野平均缺損低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義(表 2）。

表2 兩組患者治療前后視野平均缺損比較（xˉ±s，dB)

2.4 P-VEP

治療前，P100波潛伏期及幅值兩組間比較，無統計學意義(P＞0.05)；同組治療前后比較：兩組患者P-VEP P100波潛伏期和波幅值治療前后比較，均有統計學差異（P＜0.05）；治療后組間比較：觀察組P-VEP P100波潛伏期和波幅值均優于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義(表 3）。

表3 兩組患者治療前后P-VEP P100波潛伏期和波幅值的比較(xˉ±s)

2.5 臨床療效

觀察組的總有效率為93.33%，優于對照組的70.00%，經統計測驗，χ2=6.585，P=0.037，臨床療效差異有統計學意義(表4）。

表4 兩組患者臨床療效的比較[例數（率）]

3 討論

現代醫學認為AION的發病機制為供應視盤的睫狀后短動脈發生循環障礙，導致局部視盤缺血缺氧，發生梗死。目前認為引起循環障礙的原因主要包括灌注不足和阻塞兩個方面[7]。其中睫狀后短血管小分支的阻塞仍是導致AION發生的主要原因[8]。

AION屬于中醫“目系暴盲”、“視瞻昏渺”的范疇，表現為目外無癥候，但患眼悠然盲而不見、或視物昏朦不清的眼病。本病的發生與情志、飲食、久病等因素相關。情志內傷、忿怒暴悖可致肝氣郁結，氣血不暢，目系阻塞；平素恣食肥甘厚膩，脾失健運，醞釀痰濕，濕濁阻塞日久，土邪旺盛，反侮肝木,阻礙肝氣的疏布調達，使目視不明；肝開竅于目，足厥陰肝經上連目系，久病體虛，氣血推動無力亦可致肝脈氣血運行失常，因虛致瘀，目系失養。根據中醫藏象、經絡理論，總結本病的核心病機為肝氣郁結、瘀血阻絡。故在治療方面主張以疏肝解郁，祛瘀通絡為根本大法，采用內障方加減聯合針刺進行治療。

內障病方出自眼科名家張望之的《眼科探驪》，專為內障眼病而設，功在疏達肝經氣血，開郁導滯。藥物組成：川芎、當歸、香附、桃仁、茺蔚子、黃芪、甘草。方中當歸、川芎養血活血，茺蔚子、桃仁活血祛瘀，香附疏肝理氣，黃芪升陽益氣，甘草調和諸藥。根據多年臨床經驗，方中我們加用炮山甲，取其通經絡，活瘀血，消癰腫之效，炮山甲性善走竄，力達全身，用其除可加強通經活絡的效力，還能引藥直達病所。在激素逐漸減量的過程中易出現陽虛的癥狀，伴見腰膝酸軟、神疲乏力者，加菟絲子、熟地黃，以補腎益精，養肝明目。現代藥理研究表明，當歸、川芎中的有效成分阿魏酸具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用，另外可解除平滑肌的痙攣[8]，可以有效的改善睫狀后動脈的血液循環。香附與川芎配伍可提高川芎的有效成分阿魏酸在血漿中的分布[9]，至于內障病方治療AION,是否為通過方中有效成分阿魏酸起作用的，有待以后的實驗研究進一步證實。

本研究中針刺治療分為近部取穴和遠部辨證取穴兩部分，近部取睛明、攢竹、太陽、球后以疏通眼局部經絡氣血，改善眼部血液循環，具有通竅明目的作用。遠部取太沖、三陰交，以條達肝氣，榮養目竅。諸穴合用，共奏疏肝理氣，通絡明目之效。有研究明表明針刺可以降低眼壓、提升視網膜酶的活性，促進眼部精微結構的修復與重建，并能有效改善患者P100的潛伏期及幅值[10]。

Hayreh SS等[11]通過大規模、前瞻性隊列研究表明，AION的急性期為發病2周內，此期及時給予糖皮質激素治療，有利于水腫消退，視盤水腫消退的平均時間為7.9周。我們總結長期臨床經驗，將AION的治療分為四個時期：急性期（發病2周內）、水腫消退期（發病2周～2個月）、恢復期（發病2～3個月）、視神經萎縮期（發病3個月以后）。主張急性期以西醫治療為主，水腫消退期及恢復期以中西醫結合治療為主，萎縮期以中醫治療為主。水腫消退期及恢復期為前部缺血性視神經病變患者視力、視野恢復的重要時期，本研究選取病程在15～60 d的患者作為納入對象，在此階段，觀察組加用中醫療法，治療4個療程后與對照組比較，患者視力、視野、P-VEP P100波潛伏期及幅值均有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，內障病方加減聯合針刺能有效提升AION患者的中心和周邊視力，改善患者的視覺質量。但由于臨床收集病例有限，尚需要進行更大樣本的研究來驗證結論，以期為中西醫綜合治療AION方法的進一步推廣應用，提供科學依據。