超聲引導腰方肌阻滯對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后鎮痛效果研究

李寧，岳修勤

（1.新鄉市中心醫院，河南 新鄉 453000；2.新鄉醫學院第一附屬醫院，河南 新鄉 453000）

0 引言

腹部術后疼痛作為影響患者術后康復的重要因素，一直以來都備受關注，術后鎮痛方法也在不斷變化，硬膜外自控鎮痛（Patient-controlled epidural analgesia，PCEA）、靜脈自控鎮痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）、超聲引導下神經阻滯鎮痛等，每種鎮痛方法各具優缺點，本研究將對超聲引導下腰方肌阻滯（Quadratus lumborum block，QLB）、超聲引導下腹橫肌平面阻滯（Transversus abdominis plane block，TAPB）、靜脈自控鎮痛泵進行對比研究。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡 身高 體重 手術時間Q 組 41.07±4.75 161.47±4.34 58.10±5.14 64.17±10.75 T 組 42.10±5.26 162.43±4.32 56.77±4.82 64.50±11.54 P 組 40.63±4.62 162.07±3.80 55.67±4.33 68.00±11.18 F 0.712 0.411 1.951 1.085 P 0.494＞0.05 0.664＞0.05 0.148＞0.05 0.343＞0.05

表2 靜息狀態下各時點VAS評分分析（±s）

表2 靜息狀態下各時點VAS評分分析（±s）

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表3 運動狀態下各時點VAS評分分析（±s）

表3 運動狀態下各時點VAS評分分析（±s）

VAS 評分 T1（6h) T2（12h) T3（24h)Q 組 3.60±1.003 2.93±0.785 2.10±0.662 T 組 4.63±1.299 3.83±0.747 2.83±0.699 P 組 3.47±0.681 2.73±0.583 1.97±0.556 F 11.615 20.412 15.862 P 0.000＜0.01 0.000＜0.01 0.000＜0.01

1 資料與方法

1.1 一般資料

經倫理委員會批準，以我院2017年11月至2018年7月行擇期腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的患者為研究對象，并簽署知情同意書。選擇符合使用術后鎮痛的適應癥，無禁忌癥；ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；年齡35-50歲；愿意接受試驗研究治療并簽署知情同意書；依從性好。排除對試驗藥物有過敏史或嚴重過敏體質；穿刺部位有感染；凝血功能障礙的患者90例，按照隨機數字表，隨機分為3組:超聲引導下腰方肌阻滯組（Q組）、超聲引導下腹橫肌平面阻滯組（T組）、患者自控鎮痛泵組（P組）， 每組各30例。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁食8 h，禁飲6 h。術前30 min靜脈注射東莨菪堿0.3 mg。入手術室后開放外周靜脈通道，面罩給氧，連接多功能監護儀（T8），，心電圖（ECG）、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳（ETCO2）。采用全身麻醉。誘導時依次靜注咪達唑侖0.05 mg／kg，丙泊酚1.0-2.0 mg/kg，舒芬太尼0.2 ug/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，術中，術中以丙泊酚4-12 mg／(kg·h)、瑞芬太尼3-12 μg／(kg·h)維持麻醉，順式阿曲庫銨維持肌松，根據呼氣末二氧化碳(ETCO2)調節潮氣量及呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳(ETCO2)35-45 cmH2O。術畢靜脈滴注氟比洛酚脂50 mg，所有靜脈麻醉藥物均在縫皮結束時停止輸入，手術結束后轉入麻醉恢復室（PACU）。

1.3 鎮痛方法

超聲引導下腰方肌阻滯組（Q組）:全麻誘導后超聲引導下行雙側腰方肌阻滯，選擇II型（腰方肌與背闊肌之間）入路，兩側分別注入0.25%羅哌卡因20 mL。超聲引導下腹橫肌平面阻滯組（T組）:全麻誘導后超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯，選擇后入路（腋中線上，肋緣下端和髂棘之間），雙側分別注入0.25%羅哌卡因20 mL。患者自控鎮痛泵組（P組）∶術畢連接患者自控靜脈鎮痛泵（舒芬太尼100 ug+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水=100 mL）。靜脈自控鎮痛泵:標稱容量:100 mL；標稱自控給液量:0.5 mL；標稱流速:2 mL/h；標稱自控給液再充裝時間:15 min。

1.4 觀察指標

①觀察并記錄患者術畢6、12、24、48 h的指標:靜息、運動VAS評分。②術后24小時內惡心嘔吐不良反應的發生情況。③術后24小時內否追加其他鎮痛藥物的次數。

1.5 統計學分析

所得數據擬采用SPSS 19.0統計學分析軟件包處理。

2 結果

2.1 各組患者一般情況比較

各組患者的年齡相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 各組患者術畢6、12、24小時靜息VAS評分比較

表4 LSD兩兩比較分析

表5 術后不良反應發生情況分析（n，%)

表6 兩兩比較分析（n=30,α=0.017)

Q組術畢6、12、24小時靜息VAS評分經單因素方差分析總體差異無統計學意義（P＞0.05），三組患者靜息狀態下鎮痛效果無顯著差別，見表2。

2.3 各組患者術畢6、12、24小時運動VAS評分比較

Q組術畢6、12、24小時運動VAS評分經單因素方差分析檢驗總體有顯著性差異（P＜0.01），見表3。

經LSD兩兩比較得知，Q組和P組在術畢6、12、24小時運動VAS評分均無統計學差異；兩組鎮痛效果無顯著差異；Q 組和T組在術畢6、12、24小時運動VAS評分相比較有顯著性差異，Q組顯著低于T組（P＜0.01），Q組鎮痛效果優于T組；P組和T組在術畢6、12、24小時運動VAS評分相比較有顯著性差異，P組顯著低于T組，P組鎮痛效果優于T組，見表4。

2.4 各組患者術畢24小時內惡心、嘔吐發生率的比較

三組患者術后惡心嘔吐不良反應發生率總體有顯著性差異（P＜0.01），見表5。

三組經兩兩比較得知Q組和P組之間不良發應發生率有差異（P＜0.017）；Q組和T組比較差異無統計學意義（P＞0.017）；T組和P組比較差異無統計學意義（P＞0.017），Q組術后24小時內惡心嘔吐的發生率，顯著低于P組，見表6。

2.5 各組患者術畢24小時內追加鎮痛藥物次數的比較

Q組術畢24小時內追加鎮痛藥物次數（4次，發生率13.33%），T組術畢24小時內追加鎮痛藥物次數（15次發生率50%），P組24小時內追加鎮痛藥物次數（5次16.67%），三組比較總體有顯著性差異（P＜0.01），見表7。

三組兩兩比較得知，術后患者追加鎮痛藥物情況Q組和T組之間比較差異有統計學意義，Q組24小時內追加鎮靜藥物的次數顯著低于T組（P＜0.017）；P組和T組比較差異有統計學意義，P組24小時內追加鎮靜藥物的次數顯著低于T組（P＜0.017）；Q組和P組比較差異無統計學意義（P＞0.017），見表8。

3 討論

術后疼痛作為急性疼痛的一種，是對人體的一種傷害性刺激，可引起胃腸道功能恢復減慢，增加并發癥的發生，甚至給患者帶來心理上的影響，急性疼痛若未及時控制，可發展為慢性疼痛，長期的慢性疼痛，是引起精神類疾病的重要因素。因此完善的術后鎮痛，不僅可以降低不良影響的發生，降低傷害性刺激，減少炎癥物質的釋放，還可以加速患者術后康復。

腹橫肌平面阻滯（TAPB）由Rafi[1]2001年提出，該方法操作簡單，但盲探穿刺成功率低，并且容易出現發癥。隨著超聲技術的發展，2007年Hebbard等[2]提出了超聲引導下TAPB，利用超聲可視化技術，清晰顯示穿刺針（高回聲）的位置，顯示藥物在間隙中擴散，明顯降低了盲探操作時可能出現的穿入血管、損傷神經、穿透腹膜、腹腔臟器損傷等并發癥的發生率，但是仍有過關于肝臟損傷的報道[3]，同時超聲引導下TAPB可以減少局麻藥物用量，降低局麻藥的毒性反應，提高穿刺的成功率，可有效減輕腹壁切口疼痛，但是對內臟痛的作用有限，同時由于腹橫肌平面間隙大，影響局麻藥物的擴散，導致擴散范圍小，而影響術后鎮痛效果，本研究顯示T組在術畢6、12、24小時運動VAS評分顯著高于Q組與P組，存在顯著差異，同時在術后追加鎮痛藥物方面，T組的發生率也較高，因此得出單純的超聲引導下TAPB鎮痛方法，并不能達到滿意的鎮痛效果，需要復合其他鎮痛方法。在術后不良反應惡心嘔吐方面，本研究得出超聲引導下TAPB與靜脈鎮痛泵相比較發生率無顯著差異，可能與術后追加的鎮痛藥物有關，并且在本研究的實際操作中發現，患者的呼吸幅度對穿刺操作存在很大的影響，穿刺針容易移位，因此本研究中所有試驗對象在全麻后進行穿刺，穿刺時，將麻醉機的呼吸頻率調為12次/分，潮氣量為6 mL/kg，此狀態下，既避免了清醒穿刺增加患者的焦慮、恐懼情緒，又提高了穿刺的成功率。

表7 術后患者追加鎮痛藥物情況分析（n=30,α=0.05)

表8 兩兩比較分析（n=30,α=0.017)

超聲引導下腰方肌阻滯（QLB）是2007年由Blanco提出并報道[4]的一種新的術后鎮痛方法，是在超聲引導下TAPB的基礎上提出來的，但是局麻藥物的注射作用部位不同。根據不同的鎮痛要求，有三種不同的穿刺入路QLB1、QLB2、QLB3也有報道稱超聲引導下有四種入路[5]，QLB1與QLB2入路主要用于腹部手術的術后鎮痛，QLB3入路主要用于下肢手術的術后鎮痛，本研究使用的是QLB2穿刺入路，報道稱采用此入路測出平面為T7-L1[6]，研究表明胸腰筋膜內走行有交感神經纖維，腰方肌阻滯時，局麻藥物通過胸腰筋膜擴散，抑制交感神經，緩解內臟疼痛，本研究得出超聲引導下QLB較超聲引導下TAPB能提供更完善的術后鎮痛，研究表明在直腸癌術后鎮痛應用中超聲引導下QLB可明顯減少經腹直腸癌根治術患者術后阿片類藥物用量，術后鎮痛效果滿意，提高患者的舒適度，并且本研究也得出超聲引導下QLB與術后靜脈鎮痛相比較，惡心嘔吐的發生率顯著降低，提高患者滿意度。但是超聲引導下QLB也可能存在一些風險，核磁成像顯示，超聲引導下QLB，部分局麻藥物可以擴散到椎旁[7]，有報道[8]婦科腹腔鏡手術行超聲引導下QLB1，術后出現髂腰肌、股四頭肌肌力的下降，亦有報道稱[9]全胃、部分結腸切除行超聲引導下QLB2，阻滯后30-40 min，患者出現明顯的血壓下降、心率增快，操作時也有刺傷腹腔臟器的風險，本研究未出現以上相關問題，可能跟本研究樣本量有關，在本研究課題中，穿刺均由操作熟練的麻醉科主治醫師完成，并常規備用脂肪乳，應對局麻藥物的毒性反應，Q組和T組的共60例試驗對象無1例出現局麻藥物中毒的不良事件發生。

綜上所述，超聲引導下QLB2在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后鎮痛中可提供有效的鎮痛效果，降低惡心嘔吐的發生，提高了患者的滿意度。