甲潑尼龍激素對膝關節置換術后早期臨床效果的影響

張權，任廣宗，任偉平，王智勇，張志強

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二臨床醫學院骨科，山西 太原 030001)

膝關節骨關節炎是一種慢性炎癥反應性疾病[1]，改變了膝關節骨性結構，引起膝關節的疼痛[2]。全膝關節置換術是治療終末期膝關節疾病的主要治療手段，臨床效果可靠，可減輕患者膝關節疼痛，改善膝關節活動度，提高患者的生活質量[3]。然而，在關節置換術后早期，由手術創傷及功能康復過程中產生的疼痛，常引起康復訓練的延遲，使得膝關節周圍組織發生黏連、攣縮，嚴重者造成關節僵直，影響手術效果。

一些方法如關節腔注射局麻藥物、患者自控鎮痛[4-5]、硬膜外鎮痛[6]及股骨或坐骨神經阻滯[7-8]，常用于術后疼痛的管理。但每種方法都有潛在的副作用，如：麻醉類藥物常引起頭暈、頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、便秘和呼吸困難[9-11]；股骨或坐骨神經阻滯常引起機體對肌肉控制能力的減弱及神經損傷[12-14]。因此，良好的術后疼痛管理成為全膝關節置換術的重要課題。

多模式鎮痛中局部浸潤麻醉又稱多模式雞尾酒關節周圍注射(multimodal cocktail periarticular injection，MCPI)，是一種全新的膝關節置換術后鎮痛方法，在手術部位下直視給藥，可消除疼痛的刺激與傳導，提高藥物的精確性及止痛效果[15]。混合藥物中常用的藥劑通常包括類固醇激素、局部麻醉劑、阿片類和非甾體類抗炎藥[16-17]，但目前對于MCPI藥物的配伍方式仍沒有定論[18]，尤其是對添加類固醇激素的臨床療效顯示出不同的研究結果。一些研究顯示，MCPI中添加類固醇激素能減輕術后疼痛[19-22]，而另一些研究則沒有顯示出其益處[23-24]。因此，我們通過設計一個前瞻性雙盲隨機對照實驗來研究含有類固醇的混合注射藥物能否促進膝關節置換術后疼痛緩解和功能恢復，以及是否會增加全膝關節置換術后的圍手術期并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗采用前瞻性隨機對照研究方式收集自2018年1至2018年6月于山西醫科大學第二醫院骨關節科行初次單側全膝關節置換術的女性患者60例，年齡55～85歲，平均年齡67.8歲。研究通過醫院倫理委員會審查，患者知情同意參加本試驗并簽署知情同意書。

納入標準：a)符合中華醫學會膝關節炎診斷標準；b)美國麻醉師協會評分Ⅳ級以下；c)無精神或神經類疾病；d)能夠有效配合治療。排除標準：a)控制不佳的糖尿病(嚴格控制后血糖仍≥11.1 mmol/L或且伴有糖尿病酮癥酸中毒)；b)具有椎管內麻醉禁忌證；c)對其中一種或多種研究藥物過敏或不耐受；d)肝腎功能不全；e)嚴重的心腦血管疾病無法耐受手術。

實驗組：甲潑尼龍40 mg+羅哌卡因100 mg+鹽水稀釋至50 mL。對照組：羅哌卡因100 mg+生理鹽水稀釋至50 mL。所有患者被隨機分為實驗組和對照組，隨機化由一組隨機數字產生及密封信封來完成，術中由同一位護士打開密封信封并配置液體，奇數患者MCPI中加入甲潑尼龍，偶數患者不加入甲潑尼龍，術者、患者、評價人員對此均不知情。

1.2 手術處理 入院后行相關術前檢查，同時給予患者術前及術后健康教育指導，有內科疾病者積極內科治療，術前合并心腦血管系統疾病者行心電圖、心臟彩超及頭顱CT檢查，血壓高者術前血壓控制在160/90 mm Hg以內，伴有呼吸系統疾病患者行血氣分析及肺功能檢查，合并糖尿病者積極調整血糖至5.6～11.2 mmol/L。對于日常服藥者阿司匹林停藥7 d以上，低分子肝素術前1 d停藥，華法林術前3 d停藥。所有患者術前均簽署手術同意書。所有行全膝關節置換術的患者均采用統一手術方式，手術由同一組醫生完成：術前采用止血帶止血，壓力為50 mm Hg；手術時間為90 min左右；麻醉采用腰麻方式；取膝前正中切口髕旁內側入路；采用骨水泥型假體；髕骨關節在術中統一進行修整不予置換；在截骨完成沖洗關節腔后假體準備安置前藥物注射膝關節后囊；假體安置完畢后藥物依次注射于內外側副韌帶、股四頭肌腱及脂肪墊周圍；術后放置引流管至術后2d；在屈膝位置下行關節囊縫合，縫合后加壓包扎。

1.3 術后處理 所有行全膝關節置換術的患者均采用統一康復指導：麻醉蘇醒后隨即行踝泵鍛煉；手術當天行股四頭肌收縮鍛煉；術后第1天行被動直腿抬高練習；術后第2天拔出引流管，指導下行膝關節屈伸練習；術后第3～4天在助步器幫助下部分負重下地鍛煉；術后第4～5天檢查血生化及X線片結果正常后離院；出院后每隔3 d正規換藥1次，術后2～3周內視傷口愈合狀況拆線；離院后繼續肌肉力量及關節活動度功能鍛煉。

1.4 觀察指標 采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行疼痛等級評定，分別記錄術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h靜息狀態和活動狀態(24 h內為踝泵及股四頭肌收縮運動，24 h外為膝關節屈曲運動)下疼痛情況。關節活動度測量：利用關節活動量角器分別記錄術后72 h、1周、2周、3周關節屈曲情況。關節腫脹分級：0度無腫脹；1度輕微腫脹，皮紋未消失；2度腫脹，皮紋消失；3度皮膚腫脹伴有皰疹。主動直腿抬高時間：術后患肢主動抬高離床30°維持5 s。術后不良反應記錄：有無惡心嘔吐現象，切口有無感染，有無肌腱斷裂。

2 結 果

兩組臨床數據比較，差異均無統計學意義(見表1)。兩組患者在全膝關節置換術后疼痛數值都在24 h達到高峰，之后疼痛度逐漸減低。兩組盡管在術后早期膝關節的疼痛得分成相同趨勢，但與對照組相比，實驗組在8 h、12 h、24 h靜息狀態，8 h、12 h運動狀態下膝關節疼痛評分顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，24 h后膝關節疼痛評分顯示差異無統計學意義(P>0.05，見表2～3)。實驗組患者術后主動直腿抬高時間和肢體腫脹程度優于對照組(P<0.05，見表4)。膝關節活動程度兩組比較差異無統計學意義(見表5)。兩組患者均未出現切口感染和肌腱斷裂現象。

3 討 論

全膝關節置換術后疼痛的管理是一個難題，它會影響到術后康復的進程和最終的手術效果。傳統的鎮痛方法可以適當的控制疼痛，但通常有一定的副作用。多模式陣痛結合MCPI療法顯示出了良好的鎮痛效果，減少了傳統鎮痛方式中藥物的使用劑量及藥物的副作用，可使患者達到術后早期康復，改善術后膝關節活動度的目的。

表1 兩組臨床數據比較

表2 兩組患者術后不同時間點靜息痛VAS評分比較分)

表3 兩組患者術后不同時間點運動痛VAS評分比較分)

表4 兩組術后直腿抬高時間及肢體腫脹程度比較

表5 兩組患者術后膝關節屈曲程度比較

MCPI中添加類固醇激素后產生的優勢可能與其對炎癥因子的抑制有關。研究證明，膝關節置換術中關節腔的空氣暴露及人工假體的安置，均可激活炎癥反應系統，使多種炎性因子如白介素-1、6、8，腫瘤壞死因子-α等釋放，這些細胞因子具有很強的外周或中樞神經系統致痛作用[25]。同時，止血帶引起的缺血再灌注損傷也在一定程度上刺激炎性因子產生[26]。類固醇激素具有阻斷免疫細胞活性，抑制炎癥因子生成的作用，通過增加機體對炎癥的耐受減輕機體炎癥反應[27]。最新研究證明，類固醇激素在MCPI中作為一關鍵的抗炎成份，能夠減少局部組織對手術壓力的反應[28]，從而減輕術后疼痛程度。Ng[29]和Ikeuchi[19]等報告了類固醇激素的局部和全身抗炎作用，并通過在排出液和血清C反應蛋白評估白介素-6來支持抗炎反應的效果。

Sean[20]和Kwang[21]評估了曲安奈德添加至雞尾酒中的安全性和有效性，實驗顯示出更好的鎮痛效果和更快的康復時間且沒有并發癥；Yue等[22]研究發現，接受倍他米松注射的患者在使用更少劑量非甾體類抗炎藥物的同時，可達到更好的止痛效果。我們使用的是甲潑尼龍激素，它是一種中效類固醇激素，有較強的親脂性、抗炎作用，其生物半衰期為12～36 h，常作為術中及術后用藥[30]。實驗結果顯示，在膝關節術后24 h患者運動狀態下實驗組與對照組的疼痛程度相似，差異無統計學意義；而靜息狀態下24 h時實驗組疼痛程度明顯低于對照組，24 h以后兩組實驗數據均無統計學意義。其可能的原因為在24 h后局部注射的甲潑尼龍激素對炎癥因子的抑制作用開始減弱直至逐漸消失。而術后4 h由于術中麻醉效果仍有一定作用，故疼痛效果差異無統計學意義。目前我們的研究支持之前的結論[20-22；31-33]，證明添加有類固醇激素的MCPI在術后早期具有更好的疼痛控制效果。使用類固醇激素最主要的風險包括傷口的延遲愈合[34]及傷口感染[35]，而這些風險常與類固醇激素的慢性使用有關。本研究添加了甲潑尼龍激素后患者并沒有出現傷口感染及肌腱斷裂的情況。

本實驗研究采用雙盲、隨機對照設計，使用統一的手術團隊、標準的手術流程來避免因諸如手術方式、止血帶壓力的不同引起的實驗誤差[36-37]。同時，為避免不同性別對疼痛忍受性的差異，我們的研究對象均選擇女性患者。但在此研究中仍有幾個局限因素需要注意：首先，使用甲潑尼龍激素的研究結果不能應用于其他類型的類固醇激素中，因為在類固醇藥物的使用中，諸如半衰期和抗炎作用等藥理特征有明顯的不同。其次，文化、年齡等因素可影響人們對疼痛的主觀感受，因此這些因素可能會影響VAS膝關節疼痛評分的最終結果。第三，術后炎癥因子與甲潑尼龍的關系仍需進一步明確。

盡管存在一些局限性，這項研究仍提供了甲潑尼龍激素對治療全膝關節置換術后疼痛所起到的重要臨床信息。我們的研究結果證實在MCPI中添加甲潑尼龍激素，可減輕術后早期(24 h內)疼痛和腫脹程度，加快康復功能鍛煉，并被證明是安全有效的，然而對于術后膝關節活動度沒有起到明確的效果。