兩種手術方式治療晚期足母僵硬的短期療效分析

屈福鋒，姬維娜，曾秋，梁曉軍*

(1.西安醫學院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學附屬紅會醫院，陜西 西安 710054)

屈福鋒，姬維娜，曾秋，等.兩種手術方式治療晚期足母僵硬的短期療效分析[J].實用骨科雜志，2019，25(4)：317-320；325.

足母僵硬是關節退行性和進展性病變，是足踝外科常見的疾病之一。關于其發病機制目前尚不明確，但有報道稱創傷、類風濕性關節炎、痛風、神經肌肉病變等可以引起足母僵硬[1]。隨著年齡的增加，該病的發病率有逐漸增加趨勢，并且女性發病率高于男性[2-3]，該病通常會引起第1跖趾關節疼痛及活動受限[4]，給患者生活帶來很大困擾。保守治療的辦法有藥物消炎、物理治療、關節內注射等[5-7]，然而對于這些患者來說保守治療不能維持持久的療效，所以手術干預治療足母僵硬通常是必要的[8]。晚期足母僵硬表現為關節間隙狹窄、關節活動度嚴重受限[4]，對于晚期足母僵硬治療的辦法有關節融合、全關節置換、半關節置換、關節成形、截骨等[9-12]，關節融合和關節置換是目前最常用的兩種手術干預方式[13]，但是國內目前鮮有報道兩種術式的療效對比研究，因此本研究回顧性分析我科2015年2月至2016年8月采用這兩種手術方式治療的患者病例資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共計27例患者(27足)納入研究，男性患者7例(7足)，女性患者20例(20足)，年齡范圍28～52歲，平均年齡(39.0±3.6)歲。其中關節融合組12例，男性2例，女性10例，年齡30～52歲，平均年齡(40.0±2.5)歲；關節置換組15例，男性5例，女性10例，年齡28～52歲，平均年齡(39.0±3.4)歲。患者主要臨床表現為第1跖趾關節疼痛及活動受限。術前采集影像學資料、第1跖趾關節活動度(range of motion，ROM)、填寫Maryland評分[14]、疼痛模擬視覺評分(visual analogue scale，VAS)[15]。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)晚期足母僵硬患者；b)病例資料完善者；c)行關節融合或者關節置換者。排除標準：a)病例資料不完整患者；b)行輔助手術治療患者。

1.3 手術方法 患者仰臥位，麻醉滿意后常規消毒鋪巾，患肢上止血帶，手術開始。關節融合組：取第1跖趾關節內側切口，長約6cm，依次切開關節囊顯露關節面，清理關節周圍增生骨贅，球窩鉆分別打磨2個關節面至軟骨下松質骨，沖洗后復位跖趾關節至合適位置，微型鋼板及螺釘固定。關節置換組：取第1跖趾關節內側切口，長約6 cm，依次切開關節囊顯露關節面，清理關節周圍增生骨贅，擺鋸分別于跖趾關節跖骨面及趾骨面約2 mm處截除關節面，磨鉆于跖骨、趾骨的截骨斷面上鉆孔打磨成隧道，使其與人工跖趾關節相匹配。試放入人工關節模型，選擇合適型號的Wright人工關節，沖洗傷口后放入人工關節假體，縫合關節囊。依次縫合傷口，無菌敷料包扎。所有手術由同一術者完成。

1.4 術后處理 術后常規換藥拆線，關節融合組術后4周穿前足免負荷鞋下地行走，并行功能鍛煉，8周后完全負重行走；關節置換組術后2周被動活動第1跖趾關節，術后4周前足免負荷鞋行走，8周后完全負重行走。末次隨訪時采集影像學資料、ROM、Maryland評分、VAS評分。

1.5 評價指標 采用術前及末次隨訪時ROM、Maryland評分、VAS評分及不良事件進行療效評價。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪11～17個月，平均(14.0±2.7)個月，兩組平均隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)。關節融合組：隨訪11～17個月，平均隨訪(14.0±2.8)個月；末次隨訪時平均Maryland評分較術前提高15.3分、平均VAS評分較術前降低4.4分，差異均具有統計學意義(P<0.05)。融合組患者術后喪失關節活動度，并且末次隨訪時融合均已愈合，所有患者術后無傷口并發癥，4例患者出現轉移性跖疼痛，予以矯形鞋墊治療后疼痛基本消失。關節置換組：隨訪11～16個月，平均(14.0±2.6)個月；末次隨訪時平均Maryland評分較術前提高20.2分、平均VAS評分較術前降低4.6分、平均ROM較術前提高40.1°，差異均具有統計學意義(P<0.05)。所有患者末次隨訪時無假體不良事件發生，1例患者術后傷口皮緣壞死，多次換藥后傷口獲得愈合。組間比較：兩組術前平均Maryland評分、平均VAS評分、平均ROM差異無統計學意義(P>0.05)；兩組末次隨訪時關節置換組平均Maryland評分較關節置融合組高6.2分，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組末次隨訪時平均VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組末次隨訪時融合組無ROM，無法進行統計學比較。具體情況見表1。

表1 術前及末次隨訪組內組間對比情況

典型病例：a)38歲男性患者，主訴右足足母趾跖趾關節處疼痛、僵硬3年，入院診斷為右足足母僵硬，予以神經阻滯麻醉下行第1跖趾關節置換術治療，手術前后影像學資料見圖1～2。b)40歲女性患者，主訴左足足母趾跖趾關節疼痛、僵硬5年，入院診斷為左足足母僵硬，予以神經阻滯麻醉下行第1關節融合術治療。手術前后影像學資料見圖3～4。

圖1 術前正位X線片示第1跖趾關節關節面硬化，關節間隙狹窄 圖2 術后15個月正位X線片示關節置換術后改變，假體位置良好

圖3 術前正位X線片示第1跖趾關節關節面硬化，關節間隙狹窄 圖4 術后13個月X線片示第1跖趾關節融合術后改變，內固定良好，融合已愈合

3 討 論

3.1 第1跖趾關節融合的療效及問題 第1跖趾關節融合是Clutton在1894年首次報道的[16]，這種術式最常見用于晚期足母僵硬的治療[17]，而且是治療足母僵硬、足母外翻伴隨關節退變、炎性關節病變的一種金標準[18]，可以緩解疼痛、恢復第1跖趾關節功能、矯正畸形、穩定跖趾關節[19-24]。Chraim等[25]報道了第1跖趾關節融合治療嚴重足母僵硬的長期隨訪研究，末次隨訪患者滿意度達到了89%，AOFAS評分提高到79.3分，影像學測量顯示患者第1跖趾關節功能恢復，93.3%患者關節得到融合，6.7%患者形成假關節，但這些假關節形成患者并沒有疼痛。Bauer等[26]經皮行第1跖趾關節融合治療足母僵硬，末次隨訪時AOFAS評分達到80分，滿意度達到93%，融合率達到96%，1例患者出現傷口感染。我們研究中采用了Maryland評分系統，結果顯示融合組患者末次隨訪時Maryland評分及VAS評分都顯著改善，患足疼痛減輕、功能得到很好地恢復。第1跖趾關節融合后第1跖趾關節會喪失活動度，這是很多患者顧慮的問題，研究表明第1跖趾關節融合對于患者日常娛樂活動影響并不大[27]，但是有人發現第1跖趾關節融合術后50%的女性患者存在穿高跟鞋受限問題[28]，這提示我們對女性患者來說第1跖趾關節融合需要慎重，我們的研究中并沒有注意到這個問題。第1跖趾關節融合術后常見的并發癥是內固定引起的刺激癥狀或者疼痛、融合不愈合及延遲愈合，少見的并發癥是淺表傷口感染、轉移性跖痛[13]。我們研究中盡管不存在內固定刺激癥狀及骨愈合問題，但是出現了轉移性跖痛，這在其他文獻中也有報道[17]，我們分析出現的轉移性跖痛和融合后跖骨短縮有關。

3.2 第1跖趾關節置換的療效及問題 第1跖趾關節置換相對于第1跖趾關節融合最大的特點是保留了關節活動度，這可能是造成我們研究中關節置換組取得更好療效的原因之一。研究表明要保證行走的有效推進第1跖趾關節至少背伸60°-65°[29]，本次研究關節置換組患者末次隨訪時平均總的關節活動度為61.3°，我們并沒有研究在行走中這是否能達到有效推進的最低度數，但是相對于關節融合而言，關節置換至少存在達到有效推進的可能，因為關節置換保留了關節活動度。Erkoca等[8]采用跖趾關節置換治療足母僵硬，末次隨訪時平均AOFAS評分為88.5分，平均VAS評分為1.9分，平均關節活動度為53.8°；我們末次隨訪關節置換組平均Maryland評分為93.9分，平均VAS評分為1.0分，平均關節總活動度為61.3°，Maryland評分和AOFAS評分不屬于同一評分系統我們無法進行對比，然而在VAS評分及關節活動度上我們的研究結果更佳，造成這種結果差異的原因我們無法深究，可能和假體類型、術者經驗、術后功能鍛煉等有很大關系，盡管如此，但不可否認關節置換的療效。第1跖趾關節置換術后常見問題是假體不良事件，一項系統性回顧研究稱假體發生不良事件的概率為26.3%[13]，包含松動、脫位或者斷裂，我們末次隨訪時并沒有出現這樣的問題，但是并不能排除在長期隨訪中也是如此。假體不良事件出現以后通常需要再次手術解決，這對于患者來說是一種痛苦，所以第1跖趾關節置換也并非完美。

綜上所述，第1跖趾關節置換與第1跖趾關節融合都是治療晚期足母僵硬不錯的辦法，而且短期療效滿意，從我們研究結果看第1跖趾關節置換的效果看似更佳，但兩者中長期療效有待于進一步觀察。兩種治療辦法都存在相應問題，在臨床應用時我們需要權衡其中利弊，結合患者要求綜合考慮。