肌骨超聲在中老年退行性膝關節病變的臨床應用價值

劉潔，劉安，陳世強

(海南省人民醫院，海南 海口 570311)

隨著我國人口老齡化速度加快，中老年人的健康狀況越來越受到社會的關注。近年來，退行性膝關節病變的發病數量越來越多，病變晚期可以引起膝關節畸形，從而造成肢體殘疾，嚴重影響中老年人的生活質量，因而早期發現、早期診斷非常重要。肌骨超聲(ultrasound，US)在早期診斷中老年退行性膝關節病變方面具有明顯優勢。本研究對中老年退行性膝關節病變的滑膜、關節軟骨等軟組織結構進行肌骨超聲和MRI檢查，以關節鏡手術后診斷為金標準，證明肌骨超聲在早期診斷中老年退行性膝關節病變的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2018年12月我院收治的臨床診斷為退行性膝關節病變的患者60例(87個膝關節)，其中男32例，女28例；年齡為55～78歲，平均(61.5±6.5)歲。臨床診斷標準參考中國骨關節炎診斷指南(2018年版)，根據臨床癥狀及輔助檢查排除創傷性關節疾病、類風濕性關節炎及痛風性關節炎等。所有患者均行膝關節超聲、MRI檢查及關節鏡手術，具有完整的術前及術后臨床資料。

1.2 超聲儀器與檢查方法 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為8.0～14.0 MHz。患者取平臥位或俯臥位，膝關節自然屈曲或伸直，按前、后、內、外四個區域依次進行膝關節的檢查，并由兩名有經驗的超聲科醫師做出診斷。具體觀察內容包括：a)關節軟骨表面連續性是否好、光滑程度如何，內部回聲強度及其分布范圍；b)關節滑膜有無增厚及其形態改變，滑膜內部血流信號是否豐富及其分布情況；c)關節腔內及其周圍關節囊內是否有積液，并觀察積液的范圍和性狀；d)關節周圍的肌腱、韌帶及半月板有無斷裂和損傷。

1.3 MRI儀器與檢查方法 飛利浦3.0T核磁共振成像儀，使用膝關節專用的正交線圈，層厚為4.5 mm，視野(field of vision，FOV)設定為200～220 mm，層間距0.5mm。常規行自旋回波(spin echo，SE)、T2WI、T1WI、脂肪抑制T2WI(T2FS)冠狀位、矢狀位及橫軸位掃描成像。最后由兩名有經驗的放射科醫師做出診斷。具體觀察內容與US相同。

1.4 關節鏡手術 由我院兩名有豐富經驗的骨關節腔鏡外科高級職稱醫師完成，根據Shahriaree標準[1]如實記錄膝關節病變部位及其數量。

2 結 果

肌骨US與MRI對關節軟骨病變、滑膜增厚及關節積液的診斷符合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但是對于肌腱、半月板及韌帶的損傷，MRI明顯優于肌骨US，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 膝關節病變US與 MRI 檢查結果比較

典型病例為一68歲老年患者，以膝關節疼痛10余年，逐年加重入院。入院時檢查膝關節被動體位，屈曲及伸直均受限。術前肌骨超聲檢查顯示膝關節髕上囊內可見增生的滑膜及少量積液，滑膜內可見較豐富的血流信號，膝關節的關節軟骨表面粗糙、不平滑。MRI檢查顯示膝關節內側間隙變窄，骨邊緣局部增生，可見多發骨贅，關節軟骨厚薄不均，多部位關節面骨質裸露，髕下脂肪墊及腘窩信號渾濁，關節囊增厚，髕上囊、膝關節腔、髕下囊積液；膝關節構成骨邊緣骨質明顯增生，關節軟骨厚薄不均，髕下脂肪墊及腘窩信號渾濁，關節囊增厚。入院后3 d進行了關節鏡手術，手術中可見膝關節滑膜增厚，水腫，關節軟骨剝脫。手術所見與術前肌骨超聲及MRI檢查結果基本一致。術后患者關節疼痛明顯緩解。術前及術中影像學資料見圖1～6。

3 討 論

圖1 術前US示膝關節囊內可見增生的滑膜及少量積液 圖2 術前US示膝關節關節軟骨表面粗糙、不平滑

圖3 術前MRI示膝關節內側間隙變窄，骨邊緣局部增生

圖4 術前MRI示膝關節構成骨邊緣骨質明顯增生，軟骨厚薄不均

圖5 術中關節鏡下顯示膝關節滑膜增厚，水腫 圖6 術中關節鏡下顯示關節軟骨剝脫

中老年退行性膝關節病變是一種以膝關節軟骨退行性病變為主要特征的非特異性的病理改變，最易累及滑膜、關節囊。早期以軟骨變薄、缺失、滑膜炎癥、關節腔積液等為主要特征[2]，晚期嚴重時可以引起骨質破壞及關節周圍組織損傷，最終導致患者殘疾。膝關節是人體重要的承重關節，一旦受損導致行走困難會嚴重影響著患者的生活質量。因此，早期診斷、早期治療對于退行性膝關節病變至關重要。但是膝關節的結構復雜，除了關節面、關節腔、關節囊等主要結構，還包括半月板、韌帶、滑膜、脂肪墊、血管等多種輔助結構[3]，使膝關節病變的診斷具有一定難度。

目前，臨床診斷該病的常用影像學方法有X線、CT關節腔造影技術、MRI及US等。X線技術雖然對診斷骨關節病變有明顯優勢，但是由于X線的物理特點使其對軟骨病變及軟組織炎癥等病變的觀察不夠理想；CT關節腔造影技術與X線技術相比，雖可提高骨關節病變的診斷準確率，但由于其為有創性檢查，限制了臨床使用范圍；MRI對軟組織病變的顯示能力較高，使其對診斷骨關節疾病具有很高的臨床價值，但其價格昂貴，檢查時間長，臨床的廣泛應用也受到一定限制[4-6]。US由于具有無創、無輻射、分辨率高、操作便捷、價格低等優點，近年來在肌骨關節系統方面的臨床應用越來越廣泛[7]，尤其是對膝關節病變的早期診斷發揮了很大的作用。膝關節大部分組織位置表淺，臨床實踐證明，只要操作者熟悉膝關節解剖結構，完全可以獲得清晰的膝關節的超聲聲像圖。研究[8-10]證明，US檢查可以發現早期的膝關節病變，不僅可以觀察軟骨表面光滑程度并準確測量軟骨厚度，還可以觀察滑膜增厚程度、關節腔或髕上囊積液情況等。最重要的是US可以通過觀察滑膜內血流信號的變化，反映滑膜炎癥的活動特點，這是其他影像學方法無法代替的。

本研究60例患者(87個膝關節)均可發現存在不同程度的膝關節軟骨病變，包括軟骨變薄消失、軟骨表面粗糙、局部隆起及軟骨內部回聲改變。63個膝關節發現滑膜增厚，55個發現關節腔積液，8個肌腱損傷，11個半月板損傷，14個交叉韌帶損傷，7個副韌帶損傷。US和MRI對于關節軟骨病變、滑膜增厚及關節腔積液的診斷符合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但是，US對于關節滑膜增厚的診斷符合率略優于MRI，因為US不僅可以準確測量滑膜的厚度，而且可以通過能量多普勒等方法顯示滑膜內血流信號的豐富程度，從而更加靈敏地診斷和評估病變的嚴重程度[11]。US和MRI對于肌腱、半月板及韌帶損傷的診斷符合率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。MRI明顯優于超聲，US雖然也可以顯示肌腱、半月板及韌帶結構，但是對于這些結構輕度的損傷改變還是容易漏診。研究結果證明，US檢查在發現退行性關節早期病變引起的關節軟骨改變、滑膜增厚以及關節腔積液等方面的顯示能力與MRI具有很好的一致性，尤其是對于關節滑膜的觀察，可以提供更加豐富的診斷信息，有助于臨床早期判斷疾病的嚴重程度及觀察其治療效果。本研究結果與國內外其他學者一致[12]。因此，肌骨US檢查對早期發現、早期診斷中老年退行性膝關節病變具有一定的臨床應用價值。

但是，膝關節的US圖像顯示是否清晰受到很多因素的影響，包括體型肥胖及膝關節周圍炎癥反應等因素導致的軟組織穿透力差，使得US圖像質量欠佳。操作者對膝關節解剖結構的熟悉程度、個人操作能力以及操作者個人的主觀判斷等因素都可以影響對膝關節病變的準確評估，因此，如何提高US對膝關節軟組織病變的診斷準確率還有待進一步研究探討。