骨質疏松性椎體壓縮骨折PKP術后疼痛不緩解的原因分析

王燁，江濤，李丁，王俊芳，顧曉峰

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院骨科，無錫市人民醫院骨科，江蘇 無錫 214023)

隨著人口老齡化的加快，老年性常見病越來越多。骨質疏松性椎體壓縮性骨折的發病率也越來越高。經過十多年的臨床應用，經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)已經被證明能有效恢復壓縮椎體高度，迅速緩解疼痛，降低并發癥的發生率，是一種安全、有效、簡便的治療方法[1]。在越來越多的三級醫院，甚至在很多基層醫院都開展廣泛。然而，筆者發現行PKP手術后，出現部分患者疼痛不緩解的情況。筆者回顧了我院從2011年1月至2016年12月收治的因骨質疏松椎體壓縮性骨折行經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療的216例患者資料，旨在分析其疼痛不緩解的原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共216例，其中男性48例，女性168例；平均年齡(67.6±7.9)歲。其中胸椎骨折(T10及以上)85例，胸腰段骨折(T11～L2)146例，腰椎骨折(L3及以下)56例。單個椎體骨折83例，多個椎體骨折133例。所有患者均通過MRI明確骨折椎體。術前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(6.8±1.4)分。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，C型臂X線機正側位透視定位傷椎。常規消毒、鋪巾，于單側傷椎椎弓根投影處予以利多卡因逐層浸潤麻醉，直至上關節突根部，做0.4 cm切口。予穿刺針穿刺，通過C型臂確保穿刺針位于椎弓根內，方向指向椎體前緣正中。當側位透視顯示針尖達椎體后緣時，再鉆入3 mm后停止。抽出穿刺針的內芯，置入導針。拔出穿刺針后。置入擴張套管和工作套管。絲攻后放入球囊擴張，擴張時觀察椎體撐開程度、塌陷的上終板恢復情況以及球囊內壓力變化。取出球囊，當骨水泥處于拉絲期時注入椎體內，盡量使骨水泥均勻分布同時接觸上下終板。骨水泥凝固后拔除穿刺針，傷口加壓包扎[2]。

1.3 術后處理 囑患者術后第1天佩戴支具下地活動，并常規進行抗骨質疏松治療。囑患者3個月內每月門診復查，其后每半年門診復查一次。

2 結 果

216例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13.6個月。有15例患者出現PKP術后疼痛不緩解的情況，發生率6.9%，其VAS評分(6.2±1.1)分。15例患者中出現椎體再骨折8例，骨折不愈合2例，術前即有脊柱不穩定的患者2例，術后疼痛不緩解但無明顯影像學陽性表現的患者3例。

典型病例為一67歲女性患者，因“摔倒致胸腰部疼痛1 d”入院，入院診斷：胸腰椎多發壓縮性骨折、骨質疏松。入院后，予PKP治療，術后疼痛緩解，患者正常下地活動。術后3個月復查MRI示骨折段水腫消失、骨水泥位置佳。術后6個月，無明顯外傷下再次出現腰部疼痛不適，經MRI明確L2再次發生骨折，再次行PKP治療(見圖1～4)。

圖1 首次PKP術后3個月MRI示T9、T12、L2、L4術后，骨水泥在位，椎體無水腫 圖2 首次PKP術后3個月腰椎正側位X線片示T9、T12、L2、L4術后，骨水泥在位

圖3 首次PKP術后6個月MRI示L2椎體再骨折，L2椎體水腫 圖4 L2椎體再骨折，再次行PKP手術治療

3 討 論

PKP是治療骨質疏松性椎體骨折的有效方法，能有效緩解椎體骨折患者疼痛，使其早日下地活動，提高其生活質量[3]。但是術后有些患者背部疼痛并不能緩解或者背部疼痛緩解一段時間后再次出現疼痛，本研究通過術前與術后影像學資料對比，總結了幾個骨質疏松性椎體骨折PKP術后疼痛不緩解的原因。

3.1 術后病椎再骨折 在筆者統計的患者中有8例于PKP手術后疼痛有所緩解，然后再次出現疼痛加劇的情況，經復查MRI提示病椎骨水泥周圍再次出現水腫帶，考慮疼痛為再骨折引起[4]，包括病椎和其他椎體再骨折[5-6]。筆者分析其成因涉及三方面問題：a)患者的骨質疏松情況。采用PKP手術方案治療的患者均為骨質疏松骨折，PKP手術的目的主要為患者能早期負重，減少臥床帶來的并發癥及鈣流失。也就是說，PKP只是對癥治療，而治療骨質疏松才是病因治療。這一點在臨床上往往住院期間能很好的實施，出院后就不了了之了。因此，抗骨質疏松治療是預防再骨折的主要手段[7]。b)患者的活動情況。眾所周知，骨折最常見原因為暴力外傷。老年性骨質疏松骨折雖然只有輕微外傷史，甚至無明顯外傷史，但如果能盡量避免外傷的話，就能減少骨折的發生率。而老年人骨折最常見的就是跌倒致傷。鍛煉平衡能力，協調各肌群的活動，能減少跌倒的風險，從而降低再骨折概率。c)骨水泥的形態。當脊柱外科醫師剛開始進行PKP手術時，害怕骨水泥滲漏，往往要等到面團期才進行骨水泥注入，這樣凝固時骨水泥成團塊狀，無明顯毛刺形成，與周圍松質骨的結合能力差，出現骨水泥松動，形成保齡球效應，將周圍骨小梁擠開，甚至造成微骨折[8-9]。針對再骨折的治療，采用再次PKP手術仍是首選[10]。

3.2 骨折不愈合的情況 有2例患者術后疼痛持續存在，復查MRI發現椎體內水腫信號持續存在，提示骨折始終未愈合。綜合這2位患者的特點發現他們均為50多歲中年女性，其椎體骨密度處于骨含量不足與骨質疏松之間，且骨折壓縮較為明顯。目前在國內尚無關于骨折不愈合的相關報道。筆者分析其原因：a)過度撐開。在術中追求椎體高度的恢復，盡可能撐開壓縮的椎體，同時由于患者骨量尚可，導致了撐開后骨折端分離，出現骨折不愈合。b)椎體骨折后骨壞死。楊慧光等[11]的報道中4.2%的骨質疏松性椎體骨折患者出現椎體骨折后骨壞死的情況，其原因不明。在筆者統計的患者中出現骨折不愈合的情況是否與骨壞死有關，目前尚無進一步依據。針對骨折不愈合的治療，筆者認為可繼續采用保守治療方案。

3.3 脊柱不穩定 筆者觀察到有2例患者術前除骨折部位疼痛外，同時伴有下腰部的疼痛，術后骨折部位疼痛明顯緩解，但下腰部仍有疼痛不適，佩戴硬腰圍后緩解。因此考慮患者發病年齡大，部分患者存在腰椎不穩的情況，骨折暴力加重了腰椎的不穩定。術前骨折的急性疼痛明顯掩蓋了腰椎的慢性疼痛，且患者因為疼痛無法行過屈過伸位X線片檢查，因此術前容易忽視患者脊柱的不穩定性。術后急性疼痛消失，再加上患者開始負重活動，因此慢性腰椎疼痛逐漸加重，導致腰部疼痛不能緩解。同時，椎體壓縮后出現矢狀面失平衡的現象，如不能糾正，也可以導致疼痛的持續[12]。另外，筆者也觀察到部分患者的骨折壓縮為整個前柱的壓縮，而進行手術時采用單側穿刺，由于穿刺角度原因骨水泥絕大多數分布于一側椎體中。這樣就會造成冠狀位上的不平衡，從而引發腰痛的癥狀。陳亮等[13]認為單側與雙側骨水泥注入的手術效果無區別，但筆者認為冠狀位的平衡也是需要考慮的因素。因此，如果是一側壓縮的話，單側PKP效果好；如果雙側均有壓縮，建議還是行雙側PKP。

3.4 軟組織損傷 大部分骨折患者沒有明顯的暴力外傷史，軟組織損傷情況比較輕。但仍有部分患者存在暴力外傷的情況，軟組織損傷較為嚴重，出現較長時間的疼痛與其也有一定的關系。針對該類患者，筆者建議理療、按摩，再加用消炎鎮痛藥物效果較好。

綜上所述，PKP作為治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的最主要手術方式，其對疼痛的緩解效果良好。但在術中，應注意穿刺部位、骨水泥的彌散情況、椎體的撐開高度，術后需加強抗骨質疏松治療，并盡早恢復下地活動，同時，針對那些伴有腰椎不穩的患者，需盡量考慮矢狀面及冠狀面的平衡問題，必要時需進一步處理腰椎不穩的情況。