克氏針固定治療單純冠狀突Ⅱ、Ⅲ型骨折20例診療體會

李尊吉，張紅，張鵬

(山東省郯城縣第一人民醫院骨一科，山東 臨沂 276199)

近年來，尺骨冠狀突骨折的治療越來越引起學者及臨床骨科醫生的重視，尤其O’Driscoll分型Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折，目前臨床大多采用微型解剖鋼板，空心加壓螺紋釘或內置克氏針鋼絲張力帶等方法治療，且手術多采用切開復位內固定治療，而且患者體內留置有金屬內固定物，常需二次手術取出。作者根據冠突骨折的粉碎程度，既可以采用閉合克氏針撬撥復位經皮穿針內固定治療又可以切開復位克氏針內固定治療冠突骨折，兩種治療方法術中都使用克氏針內固定，且克氏針針尾都剪短折彎留于皮外，方便骨折愈合后直接拔出，避免了患者二次手術取內固定物的痛苦，取得了良好治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2013年2月至2017年10月，共采用撬撥閉合復位和手術切開復位克氏針內固定方法治療O’Driscoll分型Ⅱ、Ⅲ型單純冠突骨折20例，通過回顧性研究分析，所有患者均為單純尺骨冠突骨折(合并橈骨頭頸骨折或鷹嘴骨折脫位等其他復雜肘關節損傷情形未用此法治療)，所有患者均符合臨床診斷標準，均行撬撥閉合復位或手術切開復位克氏針內固定，針尾均折彎剪短留于皮外。其中男16例，女4例；年齡18～60歲，平均32.3歲；致傷原因：交通傷10例，摔傷8例，高處墜落傷2例；受傷部位：左側7例，右側13例；均為閉合性骨折。根據O’Driscoll分型標準，Ⅱ型17例(ⅡA型5例，ⅡB10例，ⅡC2例)，Ⅲ型3例(均為ⅢA型)。撬撥閉合復位內固定4例，切開復位內固定16例。合并肘關節脫位5例。受傷至手術時間1～10d。

1.2 方法 根據骨折塊的多少和復位的難易程度，單一骨折塊者，比如ⅡA型和ⅢA型適用于閉合克氏針撬撥復位經皮穿針內固定治療；對粉碎性骨折存在多個骨折塊者因無法做到閉合撬撥解剖復位，或雖為簡單骨折如撬撥復位失敗，我們均采用肘前內側入路切開復位克氏針內固定治療；合并肘關節脫位的，無論閉合復位還是手術切開復位內固定都于術前已將肘關節脫位復位。

1.2.1 閉合克氏針撬撥復位經皮穿針內固定治療技巧[1]患者取仰臥位，麻醉成功后，患肢放在側臺上，上臂綁氣囊止血帶(閉合撬撥復位過程中不需氣囊充氣，防備閉合復位失敗改為手術切開復位內固定時使用)，肘關節屈曲90°旋后位，這樣肘前關節囊和肱二頭肌、肱肌等松弛，方便閉合復位。于橈側腕屈肌和旋前圓肌之間的無血管神經安全區，在冠突水平，垂直局部皮膚徑直向冠突方向穿入1根閉合撬撥復位用的直徑3 mm克氏針，然后在C型臂透視下行克氏針推頂、按壓、撬撥復位，一旦撬撥復位成功，即由助手手持克氏針維持復位狀態。同樣在C型臂透視下，用直徑1.5～2.0 mm克氏針自肘后向肘前冠突方向鉆入行骨折塊固定，針尾折彎剪短留于皮外，方便日后骨折愈合克氏針可以直接拔出。注意克氏針尖端要露出骨折塊表面少許(約2 mm)，雙皮質固定加強固定效果。術后行石膏外固定3～4周。同時注意如果確實閉合撬撥復位困難，就不再強求，術中可立即改為肘前內側入路切開復位克氏針內固定治療。

1.2.2 肘前內側入路切開復位克氏針內固定治療技巧[2-4]患者取仰臥位，麻醉成功后，患肢放在側臺上，上臂綁氣囊止血帶，均采取肘前內側入路手術治療。起自肘橫紋近端2 cm處，向下做縱弧形切口長約4～6 cm，縱行切開肱二頭肌腱膜，顯露前臂屈曲-旋前肌群復合體，鈍性分離旋前圓肌與橈側腕屈肌間隙，顯露肱肌并切開即可見到冠突骨折塊，以巾鉗夾持骨折塊復位，視骨折塊大小及粉碎程度，靈活穿針固定，骨塊較大者，最好用2根直徑2.0 mm克氏針交叉固定，小骨塊可以用1根直徑1.5 mm克氏針固定，一般2～4根克氏針即可達到固定效果。克氏針直視下對準骨折塊自肘前向后打入，直到穿出尺骨后側骨皮質并達皮膚外，尖端略高出冠突骨質2 mm，針尾折彎剪短留于皮外，待患者骨折愈合后，克氏針可以直接拔出。

1.2.3 術后處理及隨訪 兩種治療方法術后均抬高患肢，早期冰敷，閉合撬撥復位經皮穿針內固定治療不需應用抗生素，手術切開復位內固定治療者術前30 min和術后24 h使用兩次抗生素，視腫脹情況可給予20%甘露醇脫水治療3 d，所有患者術后均前臂旋后位石膏托外固定保護3～4周，期間指導患者行握拳抓空練習，術后3 d可去除石膏托，在醫護人員指導下被動全程肘關節功能鍛煉，2次/d，鍛煉后仍需外固定保護，術后3～4周完全去除石膏托后，在醫護人員指導下行肘關節主動屈伸功能鍛煉，針尾75%酒精濕敷，2次/d，防止針道感染發生。術后6個月根據美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)肘關節功能評分標準[1]進行早期評分，從疼痛(50分)、持久性(8分)、活動(30分)和整體使用情況(12分)四個方面進行評分，其中90～100分為優秀，80～89分為良好，70～79分為一般，60～69分為較差，小于60分為最差。

2 結 果

手術順利，患者一般2～3個月骨折均愈合，皆可拔除內固定，無骨化性肌炎，無一例發生刀口和針道感染，未發生肘關節脫位及肘關節強直等嚴重并發癥。20例患者全部獲得隨訪，時間為6～24個月。術后6個月肘關節屈伸幅度平均達115°，旋轉幅度平均達135°。HSS評分結果為優14例，良4例，一般2例，優良率達90%。

典型病例一為21歲男性患者，因“左肘部摔傷腫疼活動障礙3 d”入院。查體：左肘關節青紫，腫脹壓疼，活動障礙。行閉合復位內固定手術，術后2個月拔除克氏針(見圖1～3)。典型病例二為30歲男性患者，因“左肘部外傷后疼痛3 d”入院。查體：左肘關節青紫，腫脹壓疼，活動障礙。行切開復位內固定手術，術后2個月拔除克氏針(見圖4～6)。

圖1 術前正側位X線片示單純尺骨冠狀突骨折

圖2 術后正側位X線片示克氏針內固定，功能位石膏外固定

圖3 術后2個月正側位X線片示骨折已完全愈合

圖4 術前正側位X線片示單純尺骨冠狀突骨折

圖5 術后正側位X線片示克氏針內固定，功能位石膏外固定

圖6 術后2個月X線片示骨折完全愈合，功能恢復良好

3 討 論

3.1 克氏針撬撥閉合復位安全性分析 經仔細研究冠突水平肘關節橫斷面解剖發現，肱動脈、肱靜脈及正中神經走在旋前圓肌與肱二頭肌腱外側，尺神經走在整個前臂屈肌群尺背側軟組織內，橈側腕屈肌與旋前圓肌之間無重要血管神經通過，是理想的撬撥用克氏針置入通道，不會引起前臂血管神經損傷。除了肱二頭肌腱及橈側腕屈肌腱體表能摸到，旋前圓肌全程摸不到，如何保證閉合撬撥的克氏針能安全地通過橈側腕屈肌與旋前圓肌之間的無血管區，我們采用體表投影定位法，沿橈側腕屈肌起點(肱骨內上髁)止點(第二掌骨基底部)作一體表投影線，再沿旋前圓肌起點(肱骨內上髁)止點(橈骨中段外側)做另外一條體表投影線，兩線夾角即為橈側腕屈肌及旋前圓肌之間的間隙，在兩線夾角冠突水平垂直向后植入撬撥克氏針即可，即使有點偏差從肌腹中穿過，只要橈側不超過肱二頭肌腱(體表能摸到)，內側不超過橈側腕屈肌體表投影線，就不會傷及上述重要血管神經。

3.2 克氏針固定冠突骨折生物力學分析 就像臨床上用克氏針經皮穿針內固定治療鎖骨骨折、尺橈骨骨折、內外踝骨折、肱骨內上髁及外上髁撕脫骨折一樣，同樣能達到固定效果。冠狀突骨折多為間接暴力撕脫骨折，非四肢骨干骨折需接受負重或持重應力，需要強有力固定，冠狀突骨折端應力不大，2枚或幾枚克氏針足以達到固定強度。

3.3 克氏針固定冠突骨折優點分析 冠狀突骨折的內固定方式較多，單純縫合達不到很高的強度，螺釘或微型鋼板固定適合較大的骨塊，但對于較小或粉碎的骨折塊，螺釘或鋼板常常難以湊效，我們選擇直徑1.5～2.0 mm克氏針固定，尾端留于尺骨后皮膚外，骨折愈合后，不用二次手術可直接予以拔除，創傷小，操作方法簡便、安全，內固定材料廉價、易得，避免了二次手術取內固定物的痛苦，避免了二次手術費用，大大降低了患者醫療費成本，尤其適合廣大基層醫院推廣。

除以上優點外，根據骨折塊粉碎程度、移位情況，術者可以選擇在C型臂透視下自肘后經皮閉合穿針內固定；對粉碎性骨折或骨折塊移位明顯者，閉合手法復位困難者，也可選擇切開復位克氏針內固定，治療方法靈活。

3.4 該治療方法缺點 缺點是需行石膏外固定，如適當減少石膏外固定時間，一般3～4周即可，加強功能鍛煉，一般不會引起肘關節功能障礙。去掉石膏后，肘后的針尾不影響肘關節功能訓練，如在肘前留于皮外，術后無法行功能鍛煉，且肘前血管神經較多，也不安全。

綜上所述，單純尺骨冠突骨折，無論行手法閉合復位克氏針內固定治療，還是前內側入路切開復位克氏針內固定治療，手術效果均較好，可行性強，術后肘關節功能恢復情況好，值得基層醫院大力應用推廣。