從手術(shù)、院感、教學(xué)、醫(yī)患溝通等方面看美國(guó)醫(yī)療

王國(guó)偉

(山東省立第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 濟(jì)南 250031)

1 CAOS-AAHKS項(xiàng)目和美國(guó)進(jìn)修中心

2018年4～7月，在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)(Chinese association of orthopaedic surgeons，CAOS)、美國(guó)髖膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American association of hip and knee surgeons，AAHKS)和院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、同事們的支持下，我通過(guò)層層選拔，最終在全國(guó)骨科年會(huì)(CAOS 2017)上順利通過(guò)AAHKS和CAOS面試，很幸運(yùn)作為山東省2017及2018年度唯一入選CAOS-AAHKS fellowship海外精英計(jì)劃的醫(yī)師，應(yīng)邀去美國(guó)頂級(jí)骨科中心交流學(xué)習(xí)，參加查房、手術(shù)、尸體解剖、病例討論及講座，較深入地了解當(dāng)前美國(guó)關(guān)節(jié)外科的技術(shù)情況和醫(yī)療現(xiàn)狀，并在順利完成學(xué)習(xí)后，得到了教授的好評(píng)，被教授和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)分別授予中心和CAOS-AAHKS主席簽發(fā)的證書(shū)(AAHKS是全球最有影響力的的關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)，隸屬于美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì))。

在這次赴美學(xué)習(xí)中，我跟隨教授，先后被安排到JIS骨科醫(yī)院、NASH手術(shù)中心、WFSS日間手術(shù)中心和Mount Carmel醫(yī)院，4月2日晚上抵達(dá)俄亥俄州，時(shí)差還沒(méi)有倒過(guò)來(lái)，我就加入了繁忙、有序、高效的JIS工作生活之中了。Rothman-Renawat fellowship項(xiàng)目為全球最頂級(jí)的關(guān)節(jié)外科培訓(xùn)項(xiàng)目(對(duì)準(zhǔn)歐洲、北美)，此項(xiàng)目也在JIS中心進(jìn)行，我在Lombardi教授的指導(dǎo)下全程參與了其中的會(huì)議、Cadaver Lab(尸體實(shí)驗(yàn)室)及手術(shù)觀摩、醫(yī)院文化參觀。

JIS醫(yī)院位于美國(guó)俄亥俄州首府哥倫布市中心以北約10余分鐘車(chē)程的地方，“哥村”是一座靜謐美麗的小城，整個(gè)醫(yī)院都坐落在森林里，風(fēng)景美麗，醫(yī)院布局合理。JIS是CAOS-AAHKS fellowship的培訓(xùn)基地，同時(shí)也是Rothman-Renawat fellowship項(xiàng)目的培訓(xùn)中心；科室由Prof.Dr.Adoph.V.Lombardi，keineith G.Berend、Morris等多名醫(yī)生組成。其中Lombardi教授和Berend醫(yī)生都是北美關(guān)節(jié)外科TOP20醫(yī)生之一。JIS骨科醫(yī)院是美國(guó)重要的關(guān)節(jié)置換中心，承擔(dān)了美國(guó)中部及中東部大部分地區(qū)的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。我的指導(dǎo)老師Dr.Lombardi教授是美國(guó)髖關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)主席和侯任膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)的主席，還是Vanguard膝關(guān)節(jié)的主要設(shè)計(jì)者。JIS中心和教授本人還連續(xù)多年承擔(dān)了Oxford Knee Course(牛津單髁置換課程)的全美教學(xué)工作。和我同期學(xué)習(xí)的還有來(lái)自于英國(guó)劍橋大學(xué)、德國(guó)、伊朗及美國(guó)其他地區(qū)的學(xué)者。我們的指導(dǎo)教授Dr.Lombardi主要承擔(dān)科室疑難病例的關(guān)節(jié)置換手術(shù)、翻修手術(shù)和綜合治療，承擔(dān)每周一次的門(mén)診，其余4天工作日都是排得滿(mǎn)滿(mǎn)的關(guān)節(jié)手術(shù)，其中主要是關(guān)節(jié)置換和翻修手術(shù)，Dr.Lombardi的年手術(shù)量在2 400臺(tái)以上。整個(gè)圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)管理高效而有序，骨科醫(yī)院整體床位100張；其中attending doctor(主治醫(yī)生)7人、PA(手術(shù)醫(yī)生助理)4人；PA-student(手術(shù)醫(yī)生助理實(shí)習(xí)生)及同期在院訪學(xué)的fellow等數(shù)人。我跟隨教授進(jìn)行了系統(tǒng)的關(guān)節(jié)置換、查房、病歷討論及尸體解剖學(xué)習(xí)，跟隨教授進(jìn)行了牛津單髁置換課程學(xué)習(xí)，受益良多。

2 門(mén)診、手術(shù)室和工作流程

JIS的門(mén)診診室在醫(yī)療中心的二樓，診室環(huán)境整潔、整齊，布局合理，隱私保護(hù)性很好。Dr.Lombardi的聲譽(yù)極佳，每周預(yù)約的病人都有來(lái)自于全美國(guó)各州及其他國(guó)家的病人；還有來(lái)自于Rush medical center(拉什醫(yī)學(xué)中心)和Rothman醫(yī)院轉(zhuǎn)介紹過(guò)來(lái)的患者。還有好多病人一開(kāi)口就是“我的姥爺、我的媽媽都是您做的手術(shù)，所以我現(xiàn)在關(guān)節(jié)疼痛就直接來(lái)找您了”。教授查看門(mén)診病人時(shí)，進(jìn)門(mén)先和患者及家屬握手，詢(xún)問(wèn)老年或高齡患者時(shí)會(huì)問(wèn)“How younger are you？”，而回避提問(wèn)“How old are you？”，以避免給患者心理上帶來(lái)不適。美國(guó)人體質(zhì)嚴(yán)重肥胖、超重的病人很多，教授會(huì)避免使用“fat、huge”(肥胖、巨大)等詞。查房時(shí)非常注意保護(hù)患者隱私，對(duì)于有些宗教人士或有特殊需求的人士，會(huì)單獨(dú)進(jìn)行查房，改善患者就醫(yī)感受。教授對(duì)于患者病情、治療方案及預(yù)后講解細(xì)致、深入，用關(guān)節(jié)疾病及手術(shù)彩色圖譜做示范，患者易于理解。教授言語(yǔ)親切，言談?dòng)哪?，患者及家屬如沐春風(fēng)。在患者方面，絕大部分都對(duì)醫(yī)生相當(dāng)?shù)匦湃危t(yī)患矛盾相對(duì)較少，而且醫(yī)療費(fèi)用基本都能夠insurance coverage(達(dá)到保險(xiǎn)覆蓋)。

我跟隨教授開(kāi)始了3個(gè)月繁忙的美國(guó)學(xué)習(xí)生活。每天工作緊張、充實(shí)而有趣。手術(shù)日我一般早晨5點(diǎn)就起床，5：30用完早餐后趕往醫(yī)院，教授每天6點(diǎn)查房，6：30已經(jīng)開(kāi)始一天繁忙的手術(shù)了。這里的日間關(guān)節(jié)置換手術(shù)量很大，手術(shù)精湛自不必說(shuō)，整個(gè)手術(shù)、醫(yī)療及團(tuán)隊(duì)工作流暢、高效。教授和其他主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)實(shí)施；所有患者的門(mén)診預(yù)約、檢查預(yù)約、手術(shù)預(yù)約、門(mén)診復(fù)查由20個(gè)人組成的schedule team(預(yù)約團(tuán)隊(duì))完成；患者術(shù)前的評(píng)估、診治和術(shù)后的治療由患者的medical team(醫(yī)療團(tuán)隊(duì))實(shí)施評(píng)估、完成治療，并和fellow緊密合作，在高效、有序的工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步為患者的醫(yī)療安全提供足夠保障。手術(shù)期整個(gè)團(tuán)隊(duì)管理高效而有序。

手術(shù)室布局合理、配置齊全，我參加的手術(shù)主要在WFSS和NASH兩個(gè)中心進(jìn)行。每一個(gè)手術(shù)間內(nèi)都有單獨(dú)的store equipment(設(shè)備存儲(chǔ)室)及sterile room(無(wú)菌物品室)，取相關(guān)手術(shù)器械較為方便，與國(guó)內(nèi)普通手術(shù)間不同，不需要手術(shù)期間巡回護(hù)士反復(fù)出去找器械延誤手術(shù)時(shí)間。美國(guó)人力資源較為昂貴，能使用器械或自動(dòng)器械的盡量不用人工，手術(shù)中使用很多器械大大節(jié)省了人力物力，提高了手術(shù)安全。舉例來(lái)說(shuō)，比如直接前側(cè)入路手術(shù)的股骨牽引器械，設(shè)計(jì)精妙，一方面能節(jié)約兩個(gè)助手手法擺體位固定，一方面用器械固定使股骨固定更穩(wěn)定，有利于股骨假體的植入，減少手術(shù)中股骨假體周?chē)钦鄣陌l(fā)生。

3 進(jìn)修學(xué)習(xí)感受

Dr. Lombardi教授手術(shù)量很大，每天10～12臺(tái)左右，包括常規(guī)的髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)和翻修手術(shù)，采取平臥位手術(shù)的方式，直接前側(cè)入路和直接外側(cè)微創(chuàng)入路，手術(shù)切口小、出血量小。教授進(jìn)行每個(gè)髖膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式、入路是規(guī)范統(tǒng)一的，乃至于手術(shù)剝離中哪個(gè)層次用什么編號(hào)的拉鉤都是固定的，術(shù)前模板測(cè)量、術(shù)中透視時(shí)間次數(shù)等都是固定的，操作嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，除非有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，否則不隨便改動(dòng)。所以上臺(tái)的fellow、PA和手術(shù)護(hù)士配合起來(lái)相當(dāng)嫻熟，通常教授不用說(shuō)話，器械已經(jīng)準(zhǔn)備好了。而PA作為手術(shù)助手全程參與，因團(tuán)隊(duì)固定且前期經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，所以手術(shù)團(tuán)隊(duì)合作尤為高效；與國(guó)內(nèi)不同的還有，術(shù)中所有骨水泥制備、假體準(zhǔn)備、骨水泥間隔器制備、前交叉韌帶手術(shù)移植肌腱制備等均由手術(shù)專(zhuān)業(yè)護(hù)士獨(dú)自完成，過(guò)程熟練準(zhǔn)確。整個(gè)手術(shù)過(guò)程實(shí)現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作協(xié)調(diào)；手術(shù)高度程序化操作，過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)、快速、高效，從而大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)效率。復(fù)雜關(guān)節(jié)翻修手術(shù)及髕股關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者通常采用有限元模型和3D打印模型的方法進(jìn)行術(shù)前模擬，經(jīng)過(guò)術(shù)前的測(cè)量和模擬，術(shù)中植入假體更為準(zhǔn)確和快速(見(jiàn)圖1)。

圖1 有限元模型和3D打印模擬

院感防控方面，所有上臺(tái)人員均帶含Helmet頭戴裝置的全無(wú)菌防護(hù)服，并戴過(guò)膝的長(zhǎng)腿鞋套；消毒過(guò)程嚴(yán)格而高效。為保持手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌及預(yù)防醫(yī)源性感染，術(shù)中THA患者的術(shù)側(cè)下肢戴4層stocking(無(wú)菌長(zhǎng)襪)，每次進(jìn)行脫位復(fù)位操作后去除外層。翻修手術(shù)后醫(yī)生和患者走不同的通道，換衣服、鞋子并經(jīng)重新消毒后方才可以重新進(jìn)入手術(shù)室。正因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念較強(qiáng)，在抗菌藥物應(yīng)用方面，美國(guó)醫(yī)生并不依賴(lài)于抗生素，抗生素的應(yīng)用較為規(guī)范。對(duì)于常規(guī)關(guān)節(jié)置換患者一律應(yīng)用一劑抗生素，在術(shù)前麻醉誘導(dǎo)期實(shí)施，手術(shù)時(shí)間很少超過(guò)3 h，所以一般不追加抗生素；感染風(fēng)險(xiǎn)高危的患者術(shù)中外用萬(wàn)古霉素1 g；高風(fēng)險(xiǎn)患者需要口服Keflex(頭孢菌素)1～3 d。翻修手術(shù)(松動(dòng)+感染+mechanical disorder機(jī)械故障)患者常規(guī)均給予萬(wàn)古霉素外用；感染翻修的患者術(shù)后需要6周的抗菌藥物治療。

關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期管理安全、高效而有序。WFSS為日間關(guān)節(jié)手術(shù)中心，對(duì)于常規(guī)關(guān)節(jié)置換病人，常規(guī)的全膝置換、單髁置換、全髖置換(DAA入路-ASI)一般當(dāng)天上午手術(shù)，下午就出院了，這是目前國(guó)內(nèi)所有醫(yī)院都望塵莫及的。患者恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)天下地，關(guān)節(jié)置換病人一律皮內(nèi)縫合，刀口表面涂抹防水凝膠Dermabond，術(shù)后2～3 d即可洗澡，對(duì)于患者較為方便。常規(guī)全膝置換及全髖置換手術(shù)患者一般不放置引流，翻修手術(shù)患者放置引流，單髁置換手術(shù)患者放引流當(dāng)日拔除。患者通過(guò)Health Loop系統(tǒng)可完成對(duì)傷口照片的上傳。通常術(shù)后當(dāng)日或次日早晨復(fù)查一次血化驗(yàn)，隨訪時(shí)無(wú)指證一般不再做血液化驗(yàn)復(fù)查。因?yàn)樾g(shù)中損傷較小，術(shù)后即刻下地負(fù)重。

預(yù)防下肢深靜脈血栓方面，與國(guó)內(nèi)不盡相同：關(guān)節(jié)置換患者非手術(shù)側(cè)下肢術(shù)前一律給予外用彈力襪、術(shù)中間歇加壓裝置預(yù)防術(shù)中早期DVT發(fā)生。抗凝治療同國(guó)內(nèi)指南一樣，采取一般預(yù)防(彈力襪等)、物理預(yù)防(間歇充氣加壓治療等)，術(shù)后常規(guī)操作。下肢關(guān)節(jié)置換患者的抗凝治療與國(guó)內(nèi)不同，一般只給予小劑量阿司匹林(81 mg，每天2次)口服6周的治療，結(jié)合彈力襪、間歇充氣擠壓裝置等治療，通常不會(huì)常規(guī)應(yīng)用低分子肝素而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于那些血栓風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，如下肢深靜脈血栓、肺栓塞病史、家族史、體重指數(shù)>40 kg/m2等患者，他們會(huì)給予常規(guī)低分子肝素預(yù)防血栓。JIS團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了大宗病例研究并發(fā)表論文，應(yīng)用阿司匹林和依諾肝素預(yù)防DVT，血栓風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

人工智能的廣泛應(yīng)用使日間關(guān)節(jié)置換手術(shù)的運(yùn)行和加速康復(fù)外科的應(yīng)用更為安全、高效，患者的術(shù)前評(píng)估、術(shù)后上傳傷口訓(xùn)練、自我評(píng)分和下肢深靜脈血栓及感染預(yù)警、皮膚清潔乃至睡眠指導(dǎo)等都在患者主動(dòng)參與下經(jīng)人工智能和手術(shù)醫(yī)師完成互動(dòng)。目前國(guó)內(nèi)所有醫(yī)院均無(wú)法做到日間關(guān)節(jié)手術(shù)，但加速康復(fù)外科和人工智能的應(yīng)用這一定是未來(lái)醫(yī)療發(fā)展的方向。而且在我們國(guó)家未來(lái)將實(shí)行按病種付費(fèi)制度，在保證患者安全的情況下盡量加快病床輪轉(zhuǎn)、創(chuàng)造更多利潤(rùn)可能是將來(lái)醫(yī)院和醫(yī)療發(fā)展的必然要求。

加速康復(fù)外科是關(guān)節(jié)外科學(xué)科發(fā)展的方向，除了提高醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)水平外，同樣離不開(kāi)麻醉科、疼痛科和康復(fù)科等科室的參與。麻醉科術(shù)前和圍手術(shù)期參與患者的加速康復(fù)外科治療，包含液體復(fù)蘇、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)中患者體溫和血壓穩(wěn)定、處于“冬眠狀態(tài)”，減少了圍術(shù)期輸血率；圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛方案均采用多模式鎮(zhèn)痛、多階梯鎮(zhèn)痛的方法。麻醉及鎮(zhèn)痛均采用全麻+神經(jīng)阻滯(股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯、膝關(guān)節(jié)后囊阻滯)+局部cocktail(雞尾酒)注射的方法進(jìn)行?；颊咝g(shù)后鍛煉發(fā)生嚴(yán)重疼痛時(shí)，疼痛科醫(yī)師會(huì)再次給予神經(jīng)阻滯。術(shù)前給予口服藥物超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后會(huì)根據(jù)患者具體情況，給予非甾體抗炎藥、曲馬多、奧施康定等多階梯鎮(zhèn)痛治療。關(guān)節(jié)置換的患者圍手術(shù)期疼痛不明顯，康復(fù)鍛煉依從性較好。術(shù)后康復(fù)治療在醫(yī)院的Novecare中心進(jìn)行，包括冷敷、物理治療、超聲治療及其他康復(fù)治療，一般在4周左右。通常，患者出院后由隨訪醫(yī)生開(kāi)具康復(fù)治療計(jì)劃，包括物理療法、冷熱敷、功能鍛煉、超聲治療等措施。患者一般不進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練，僅關(guān)節(jié)黏連較為嚴(yán)重的患者在手術(shù)當(dāng)天實(shí)施持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練。