淺談病案修改精細化管理

劉洪云

【摘要】精細化管理是以精細操作為基本特征的管理模式，體現組織求精、一絲不茍的管理理念，認真、追求最好的工作態度。精細化管理的核心在于實行剛性的制度，規范人的行為，強化責任的落實，同時通過各管理單元精確、高效、協調和持續運行，達到以最小的資源投入，創造出更多價值的目的，為客戶提供優質的產品和滿意的服務。

【關鍵詞】病案修改;精細化管理

在病案修改管理中運用精細化理念，制定了詳細的工作流程（詳見病案修改流程表1），嚴格遵循規范標準、各環節互相制約、互相協調，確保病案修改管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。通過標準、協調、重點把關做到了零失誤、零阻礙、零投訴，增強了法律意識、責任意識、服務意識，提高了病案修改率及管理質量。

1把好標準關做到零失誤

1.1制定細化修改流程

醫院質控辦負責病案審核工作，從2015年利用數字化掃描進行網上辦公，把發現的問題病案提交到系統相應模塊，臨床科室利用相應權限賬號就會收到修改內容通知書，其它相關職能科室發現問題也可通過電話郵箱通知臨床科室修改（詳細流程見表1）。臨床科室首先填寫修改申請單到質控辦領導簽字召回病歷，然后到病案室登記查找修改、掃描室掃描、審核室取消錯誤，最后把申請單和病案原件交回病案室。

1.2申請單簽字和保存

為澄清責任責任層層把關，申請單臨床科主任先簽字然后到質管辦審核簽字。第一看是否能改：病歷患者已復印走且修改復印報銷內容就必須把復印病歷從患者手中要回銷毀后才能改（若不是復印報銷內容如病程記錄可以修改打印放入原件），患者再打印不收費用;第二是否需要召回：修改內容不是缺項缺頁外都需召回才能修改，召回申請單留復印件（避免中途添加其它病歷住院號和內容）、召回期限截至當天午夜12點，否則重新走手續;第三質管辦領導簽字，關鍵點確認臨床科主任字體嚴格要求本人簽名，避免熟人冒充模仿簽字。第四病歷報告單加入不需要申請單、醫囑修改必須醫務處簽字。

申請單原件日清裝訂月結打捆，每年保存資料室，以備臨床科室罰款時不承認作為證據（其它病歷修改資料如原始登記本和統計分析表最少保存五年期限）。例2017年手足外科出現過這種事件，因當時管理不善申請單丟失、登記表簽字人員是個實習生己離校，拒絕接受罰款;截止現在這是第一次也是最后一次，因吸取教訓加強了申請單保存工作，再也沒有發生過類似事情，另外嚴格把關杜絕熟人無申請單個別幫忙允許修改修改。

1.3統計分析和措施

表2分析說明：第一2015-2018年修改總量翻倍增加，2017年因病歷審核人員減少25%，問題病歷發現數減少修改總量隨之下降;總的趨勢以每年上浮1000份的速度增加，2018年日均量明顯表明每月相應遞增。第二采取措施是2018年審核人員增加恢復原來編制數并且由抽查方式變為所有病歷全面審查，另外2018年為迎接三甲復審對病歷質量提出更高要求，院級開會加大罰款的力度（市醫保10倍的罰款直接扣科里、科里扣到個人、有的科室自己加倍罰款），罰款措施提高了科室修改量和自查的主動性。第三2017年8-9月大型醫院檢查、2018年5-6月三甲醫院復審和8月份病案系統故障批量時間修改及10-11月份病案首頁更新都促使修改量增加。

表3分析說明：第一系統發現數是指審核人員作為修改主體的工作量，開始臨床科室不重視認同，病歷返修不及時，通過獎懲措施逐步提高修改率由40%到91%，還有9%未改原因是復印走不能改、醫保借走改不了、個別臨床科室拖延不改、有的死亡病歷修改標準不一致是否能改產生爭執不了了之。第二具體措施是用系統軟件發布未及時修改的病歷清單通知并限時修改，否則進行科室獎金扣除、本月病歷超過下月20號未改扣分，并打印錯誤清單分發臨床讓護士長簽字。

2把好協調關做到零阻礙

從表1流程圖可以得知，登記查找是病歷修改的關鍵環節，可以根據登記問題途徑、病歷回收時間和各種手工登記表進行綜合查找。在查找過程中要和本科內多個小組打交道，做好協調工作才能暢通無阻順利完成任務。

2.1問題途徑

五個分別用數字1-5來表示、要登記準確便于查找。1代表系統程序發現是最主要的途徑，因獎懲力度加大科室修改病歷主動性顯著提高，由表4可知2015-2017年修改總數和系統修改數百分比從28%上升到83%，時時提醒修改人完成后到審核室取消錯誤（其它途徑問題都不需要錯誤取消），避免反復往返降低效率;2代表電話告知是指死亡病歷、編碼問題、缺頁缺項問題卷，可以直接到審核室、編碼室、復印室修改，不需要按正常方法查找，如果不明白填寫錯誤反復查找浪費時間;3代表郵箱發現指醫保處發現的修改問題，醫保處每月一次完成上級市醫保抽查約100份病歷原件的任務，市醫保發現問題每份進行10倍罰款;4代表科室自己發現的問題，有的科室積壓檢查累計幾十份一次修改;5代表病理報告單，只有加入病理報告單不需要寫申請單;6代表患者發現問題，一般是病號復印時發現的問題，需要聯系住院科室馬上修改才能復印病歷。

根據表5，2018年病歷修改途徑統計得知，系統發現問題占83%、科室自己發現占5%、病理報告單占7%、其它幾項合在一起占5%（統計數據相對準確）。系統發現問題是二級質控，建議加大對臨床科室的監管力度，使其從源頭和自查下功夫減少錯誤率，讓大多數問題消滅在臨床科室一級質控內。

2.2回收時間

病歷回收是查找前提，2014-2017年病歷3天出科率從79%提高到98%，為方便病歷查找的打下了良好基礎。據統計出院10天內修改量為33%，20天以上7%，10至20天為60%。

編碼室每天回收錄入400份左右病歷，次日交給掃描室掃描;查找時在病案系統輸入登記的住院號，就會顯示回收時間和錄入編碼人員的工號，當日的直接找相應編碼人員把修改頁加入病歷原件;次日在掃描室按批次查找將正確內容掃描替換;7天一1個月的到整理室按唯一碼查找;一個月以上的到庫房查找。為避免病歷丟失嚴禁非本科工作人員頻繁出入庫房，并嚴格進行庫房管理（庫房鑰匙放到指定位置、及時關門上鎖、每天定人巡視登記關窗關燈等事項）;辦公地點8個庫房、上架病歷約40萬，就近圖書館樓大庫房1個裝箱3145個、704050份病案（散裝59箱）是六年前的歷史病歷，絕大多數修改病歷在回收后近幾個月完成;庫房共裝了28個貯壓式干粉滅火器（溫度感應），滅火器下方有紅色的玻璃管（不能破損），有5年保質期，每月爬上梯子檢查看是否在壓力范圍內以降低破損率;40年100多萬份病歷有未收回約3萬份。

2.3各種登記表

查找是各環節難點之一，時有病歷暫時找不到的情況發生，應結合科室內小組各種登記表分析原因、分清責任、相互監督、互相幫助、力求改進最終杜絕類似失誤發生。如空號或沒有歸檔、沒有錄入或錄入錯誤、患者提供信息錯誤、住院處錄入錯誤、上架順序錯誤、裝訂合本錯誤、系統錯誤等。找不到的病歷先掃描正確頁、取消錯誤、收回申請單走完部分程序，等找到后加入原件。

3把好重點關做到零投

問題卷是指病歷首頁反面缺失或正反一樣、無出入院記錄、無病程或體溫單，據統計首頁問題占60%左右的比率。由掃描室在工作過程中發現、交修改室登記、審核室電話通知臨床科室修改、登記表電子版每月初上報質管辦原件保留。

住院病案首頁中的項目基本上囊括了患者的基本情況和進行DRGs分組所需的全部信息，住院病案首頁信息不僅是醫院開展醫療統計工作的基礎，也是醫院進行科學管理的客觀依據;住院病案首頁質量的提高不僅標志著一個醫院管理水平，更能客觀、真實、準確的反映一個醫院的醫療質量;各類別醫療機構均需病案首頁定期上報。為提高病案的完整性和準確性，避免病案首頁的不全或錯誤導致不必要的醫療糾紛，強調認識病案首頁的重要性，并制定相應的獎懲制度保證病案首頁的質量。病歷首頁反面缺失或正反一樣及缺項每份問題病歷罰款500元，由表62016-2017年問題卷分析及折線圖得知效果顯著，問題卷月平均數直線下降，由2016年的18份降至2018年的10份。

因修改室申請單保存登記表信息記錄病歷查找人員實行輪崗制，開始重視不夠把關不嚴，2017年出現問題卷申請單丟失、簽字不清或漏簽、電子版校對不準等情況三次拒絕罰款。2018年通過學習有關文件對首頁加深認識避免了類似現象發生，做到了零投訴。今年三個臨床科室扣錢找質管辦，其中一個說首頁是病案室給丟失的，但面對科主任本人簽字申請單和修改人登記本上的簽名才得以實施完成。