經腋乳入路機器人與腔鏡甲狀腺切除術近期療效的對比研究

徐 麟，石 鑫，李蓋天，陳 鵬，李洪濤，劉宏斌

(1.蘭州大學第二臨床醫學院，甘肅 蘭州，730000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院)

甲狀腺疾病好發于年輕女性，隨著技術的發展與成熟，患者強調更小的痛苦、更高的美容需求，甲狀腺切除術式[1-2]也越來越豐富，從傳統開放手術逐步演變至腔鏡手術。腔鏡甲狀腺切除術因精準、微創，可消除頸部瘢痕、手術部位隱蔽，因而得到廣泛應用。隨著腔鏡技術的進一步發展及達芬奇機器人[3]在甲狀腺手術中的應用，甲狀腺微創外科得到迅速發展。2000年美國食品藥品管理局批準機器人手術系統應用于臨床[4]，2007年Kang等[5]將達芬奇機器人應用于甲狀腺外科領域，此技術不斷被擴展及創新。機器人甲狀腺切除術作為新技術，目前安全性、可行性仍有待繼續驗證。本文回顧性比較了解放軍蘭州總醫院施行的腔鏡與達芬奇機器人甲狀腺切除術的臨床資料，以探討機器人甲狀腺切除術的實用性及應用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2018年4月我院連續行機器人(機器人組)手術治療的55例甲狀腺病變患者，行腔鏡甲狀腺切除術(腔鏡組)的45例患者，分別剔除機器人組乳頭狀癌根治術8例、腔鏡組5例。兩組臨床資料差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：(1)患者自愿手術，20～60歲。(2)甲狀腺良性病變<5 cm，分化型甲狀腺癌<2 cm，無周圍淋巴結明顯腫大。(3)腫物無氣管、食管及喉返神經等周圍組織明顯侵犯。(4)喉鏡檢查未見氣管軟化塌陷。(5)無頸部手術史。排除標準：(1)嚴重心、肺、肝、腎功能不全，無法耐受麻醉或手術;(2)術前行甲狀腺放射治療，甲狀腺功能亢進;(3)甲狀腺癌家族史;(4)胸骨后甲狀腺腫物;(5)雙側多發甲狀腺腫物;(6)考慮甲狀腺癌(直徑>2 cm)伴明顯淋巴結轉移，甲狀腺未分化癌。

組別年齡(歲)性別(n)男女結節位置(n)單側雙側體重指數(kg/m2)結節直徑(cm)病理類型(n)結節性甲狀腺腫腺瘤機器人組36.2±8.9938252224.3±2.93.4±0.9398腔鏡組38.4±10.11129162425.1±3.73.0±1.4364t/χ2值-1.0350.8511.509-1.0551.4900.896P值0.3040.3560.2190.2950.1400.344

1.2 手術方法 術前完善喉鏡檢查、頸部高分辨超聲，頸部血管B超，甲狀腺功能全套，必要時請內分泌科會診，手術均由同一主刀醫師完成。兩組均采用全身麻醉、氣管插管。機器人組：采用達芬奇機器人手術系統施術，腋下雙側乳房徑路，患者取大字位，頭高腳低，充分暴露頸部，常規消毒、鋪巾。稀釋后注射羅哌卡因40 mg+腎上皮下腺素1 mg至皮下預定徑路，右側乳暈、左側乳暈上緣及右側腋窩皺襞取口至皮下組織層，分離棒在皮下層面做皮膚隧道至胸骨上窩處并匯合。分別于右側乳暈、左側乳暈及右側腋窩穿刺10 mm(觀察孔)、12 mm(主操作孔接分離鉗)、5 mm Trocar(操作孔接超聲刀)，充入CO2氣體，壓力維持在8～9 mmHg，接機械臂，鏡頭30度向下，逐步切開，分離頸闊肌與頸前肌之間的間隙，建立手術空間(圖1)，外側達雙側胸鎖乳突肌內緣，上至環狀軟骨上緣，下至胸骨上窩。沿頸白線切開頸前筋膜(圖2)，分離頸前肌，頸部外緣刺入特制V形甲狀腺拉鉤，充分暴露甲狀腺，向甲狀腺組織注入納米炭(圖3)，以保護甲狀旁腺、淋巴結示蹤[6]，環狀游離法切除甲狀腺葉(圖4)，保護甲狀旁腺、喉返神經(圖5)。等待術中冰凍結果，如結果為惡性，則行單側全切加峽部，清掃中央區淋巴結，必要時根據情況擴大根治。標本裝袋取出(圖6)，反復沖洗術區，降低CO2氣體壓力，檢查有無活動性出血并止血，間斷縫合頸白線、舌下肌群(圖7)，由左側乳暈Torcar放置引流管于甲狀腺切面處并固定，排盡CO2，Trocar孔皮膚皮下縫合，生物膠涂抹關閉切口，敷貼覆蓋。術后胸前區用食鹽2袋壓2～3 d。腔鏡組：患者全身麻醉后經胸乳徑路行腔鏡甲狀腺切除術，分別于兩乳中間、左側乳暈、右側乳暈穿刺10 mm(觀察孔)、12 mm(主操作孔)、5 mm Trocar(副操作孔)，超聲刀切除腫物，縫合頸白線，放置引流管[7]。

圖3 納米炭顯影 圖4 切除甲狀腺葉

圖5 顯露喉返神經 圖6 標本裝袋

圖7 縫合

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間(引流<20 mL，頸部無腫脹積液)、住院時間、術后并發癥發生情況。比較兩組復發率及患者滿意度等。

2 結 果

47例機器人甲狀腺切除術均成功完成，無一例中轉開放。達芬奇機器人甲狀腺切除術手術時間短，術中出血量少(P<0.05)。兩組術后引流量、術后拔管時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。腔鏡組2例暫時性喉返神經損傷，1例皮下灼傷;機器人組1例拔管后創面積液，1例暫時性低鈣血癥，均無其他并發癥發生，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。機器人組術后平均隨訪(5.8±1.1)個月，腔鏡組平均(5.6±2.1)個月，兩組無復發、永久神經損傷及甲狀旁腺損傷，效果滿意。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)術后引流時間(d)術后住院時間(d)機器人組121.3±27.314.2±7.972.7±32.22.8±1.44.5±1.6腔鏡組136.1±23.918.8±12.083.2±25.63.4±1.84.9±2.0t值-2.650-2.138-1.658-1.522-0.902P值0.0110.0350.1010.1320.370

3 討 論

由于對美觀、精致手術的追求，甲狀腺切除術出現了多種術式。腔鏡技術的應用使甲狀腺手術切口進一步縮小，手術部位由頸前移至腋窩、乳暈等隱蔽部位，憑借創傷小、疼痛輕、康復快等優勢，腔鏡甲狀腺切除術成為廣大患者的福音。出現了腔鏡胸乳入路甲狀腺切除術、腔鏡單純腋窩入路甲狀腺切除術及胸乳入路甲狀腺切除術等[8-10]術式，各術式均存在優缺點，極大地促進了甲狀腺微創外科的發展。但腔鏡技術較大依賴術者操作技術,受到器械的限制，學習時間長，手眼配合要求高，手術效果不一。

隨著科學的進步及技術的創新，達芬奇機器人甲狀腺切除術應運而生，繼承了腔鏡手術的手術方式與優勢,更克服了部分腔鏡手術的缺點與不足。三維成像、高清放大及自由可控的手術視野使解剖層次明顯，能清晰識別神經、血管，利于甲狀旁腺的原位保留，一定程度上減少了術后并發癥的發生，手術方式更靈活，擁有7個自由度、顫動過濾的機械臂保證了手術的精準，提高了手術的安全性[11-12]，極大地縮短了手術時間，進一步減輕疼痛。機器人經腋乳、經口入路腔鏡甲狀腺切除術的應用相對廣泛，機器人胸乳入路甲狀腺切除術[13-14]的優勢在于提供熟悉的手術視野，同時已累計一定數據證明其安全性，術式相對成熟。經口入路甲狀腺切除術由下唇系帶中央建立倒U形2 cm切口，下唇兩側分別為5 mm、10 mm切口，置入Trocar作操作臂，腋窩做8 mm牽引孔，術畢放置引流管。相關研究顯示，經口入路腔鏡甲狀腺切除術[8,15]無需胸前皮瓣分離，手術時間短，手術切口在下唇、腋下，相對隱蔽，但手術視野與常規腔鏡不同，潛在存在頦神經損傷，學習曲線長，需要一定經驗及技術積累，有待更多數據的支持。

本研究結果表明，經胸乳入路機器人甲狀腺切除術安全、可靠，相較腔鏡手術，由于器械的優勢，手術時間短，術中出血少，成功治療8例甲狀腺癌患者，術后并發癥與腔鏡手術并無差異，術后隨訪，患者對手術方式及美容效果均滿意，具有一定的潛在價值。

雖然達芬奇機器人系統器械靈活，手術更精致，但作為新技術仍存在一定缺陷：(1)整個手術系統價格昂貴[12]，日常維護復雜，手術費用高，報銷比例偏低，相較腔鏡手術，患者需承擔更多費用；開展此技術的醫院也相對較少。(2)機器人甲狀腺切除術仍需進一步積累經驗，存在技術困難與學習曲線的不足[11]，手術時間受術者因素影響較大，總體時間較傳統術式長。(3)機器人甲狀腺手術的適應證局限，在未分化癌及淋巴結顯著轉移等[16-18]患者中的應用仍存在分歧。患者的選擇及適應證的擴大需要更多臨床資料建立一個共識。(4)整個手術操作是遠程操作，在腔鏡的基礎上進一步減弱觸覺感應與感知反饋，同樣依賴術者的手術技巧及對此系統的經驗積累。

雖然機器人甲狀腺切除術存在一定的局限性，但其優勢突出，為甲狀腺微創外科提供了新選擇，促進了甲狀腺外科的發展。但目前應嚴格控制適應證[19]，合理選擇患者，不斷總結，等待技術成熟及積累經驗，以確保手術安全。