ICU里的抉擇

在重癥監(jiān)護病房（ICU），醫(yī)生們見過太多明知不可為而為之的堅持，也學(xué)會了接受那些不該放棄的放棄。ICU抉擇之難，在于不僅要戰(zhàn)勝醫(yī)學(xué)的不確定性，更多地，是重癥監(jiān)護室門外的人們基于情感、金錢、人性與倫理的多種博弈與考量。

走鋼絲的醫(yī)生

“危重患者疾病兇險，分秒之間定要做出決策，堪比高空走鋼絲，怎么走都是風(fēng)險與壓力。”ICU醫(yī)生殳儆在她的《醫(yī)述：重癥監(jiān)護室的故事》一書里這樣寫道。這種生死賭局的選擇權(quán)，時常落在ICU醫(yī)生身上。在這生死攸關(guān)的時刻，任何外界因素，比如家屬的態(tài)度，都會左右醫(yī)生的決策。

董飛是北京某頂級醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，曾在內(nèi)科ICU輪轉(zhuǎn)過。他說，當(dāng)病人的病情比較清楚、診治的主要問題明確時，處理方案也相對明確，但冒險的、令人崩潰的狀況，常常發(fā)生在病人病情不明朗而時間卻又所剩無幾時。

董飛說，多數(shù)情況下，如何處理各種病情，都有一整套的標(biāo)準(zhǔn)流程。但一個治療方案實施下去，當(dāng)病人遭受著肉身的痛苦、病人家屬承擔(dān)著經(jīng)濟的壓力時，醫(yī)生“每天內(nèi)心最掙扎和最糾結(jié)的事情”，就是等待這些代價能否換來病人一個好的結(jié)局。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖興盛發(fā)達，但對很多具體狀況與疾病仍無力回天，尤其是在死亡率最高的科室ICU。“但很多病人與家屬都不理解，他們以為，看病就像逛超市一樣，付了錢，就必須買到想要的貨品。”鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU主任劉小軍也表示，家屬對治療效果的過高期待與對醫(yī)學(xué)不確定性的低估，會讓醫(yī)生傾向于縮手縮腳，不冒險以求不被責(zé)備，“在這種情況下，最終受害的只能是病人。”

殳儆曾長期在浙江省嘉興市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室工作。她記得，那是一個剛做過肝臟手術(shù)轉(zhuǎn)到普通病房的患者，卻在幾個小時后突然出現(xiàn)呼吸衰竭。即便用氣管插管維持呼吸，氧飽和度也只達到85%的低水平，而正常人這一指標(biāo)都在95%以上。

外科大夫懷疑是肺栓塞。手術(shù)僅過去一天，診斷尚未明確，如果貿(mào)然使用溶栓藥物，創(chuàng)傷處有可能出現(xiàn)大面積出血;如果賭輸了，根本沒有栓塞，溶栓藥引起的出血將更為致命。

但醫(yī)生沒有時間猶豫。他們一面準(zhǔn)備好溶栓藥物，一面頂著患者生命體征不穩(wěn)定的壓力對其進行CT血管造影術(shù)檢查，打印好溶栓風(fēng)險告知書，各種措施多管齊下，分秒必爭。當(dāng)影像檢查顯示確有血栓時，家屬這一環(huán)卻掉了鏈子——突如其來的病情逆轉(zhuǎn)讓他們這些外行人難以接受也難以理解，他們不停地問著各種“為什么”。盡管在醫(yī)生看來這些問題都沒有問在點子上純屬浪費時間，但沒有家屬的同意，搶救就無法進行。

20分鐘過去了，雙方依舊僵持不下。殳儆最后直接問：“溶嗎？快點想好，不溶栓缺氧時間長了，心跳可能馬上停掉。”她深知，使用這樣“兇悍”的語氣是有風(fēng)險的——一旦治療失敗，便有可能成為家屬事后指責(zé)的把柄。終于，家屬在遲疑中簽了字。

幸運的是，在溶栓一周后，病人拔掉了氣管插管，順利轉(zhuǎn)出ICU。

理智與情感

北京協(xié)和醫(yī)院一位不愿具名的ICU醫(yī)生將大夫與病人家屬之間的談話內(nèi)容總結(jié)為兩大主題：能不能治？有沒有錢？看起來似乎前者是醫(yī)生的事，后者是家屬的事，但一個醫(yī)療決策的做出，卻并非各行其是，恰恰相反，哪怕醫(yī)生已經(jīng)掌握了治療局面，家屬的態(tài)度也能左右抉擇。

在一次次的搶救中，董飛也漸漸學(xué)會衡量：對那些正值花樣年華、身體基礎(chǔ)功能好、卻突然遭受急性創(chuàng)傷的生命該義無反顧地救治，哪怕這個病人家庭條件不好，醫(yī)生們也會勸家人借錢治療;但如果是相反的情況，決策就會變得不一樣，此時不管有沒有錢，激進未必是最好的策略。醫(yī)生希望通過他們的專業(yè)判斷來引導(dǎo)病人家屬做出“正確的決定”。然而，人們的抉擇卻未必都是用理性來衡量，所謂“正確的判斷”也是因人而異的。

2018年5月份，金超79歲的爺爺在一次摔倒后誘發(fā)了橫紋肌溶解癥，伴隨肝腎功能指標(biāo)超正常值幾千倍的急性腎衰和肝衰，旋即從骨科轉(zhuǎn)入武漢市第一人民醫(yī)院ICU。

半個月后，ICU主任找他談過話，說希望不大，后續(xù)治療和維持的費用很高，一個月少說也要15萬元。金超在浙江經(jīng)營家居建材生意，年收入有50多萬，但也抵不住這樣大的開銷。

因為費用太高，奶奶有點想放棄。但金超從小父母離異，小學(xué)二年級以后就一直與爺爺奶奶一起生活。他聽不得“放棄”二字，決定積極治療。

在ICU，董飛見過太多類似這樣的情況了。他剛到內(nèi)科ICU沒多久，收治了一位患自身免疫性溶血性貧血的老太太。病人很快就用上了危重癥救治的“終極武器”——人工膜肺（ECMO），但病情依舊在惡化。患者子女都在國外，只有老伴一人前來看望。醫(yī)生們束手無策，告訴老大爺，繼續(xù)治療很只能是人財兩空。老大爺卻表示，就算是把房子賣了也要治。堅持治療了十幾天后，老大爺還是放手讓老伴走了，情緒平靜得讓醫(yī)生們有些意外。但那天夜里，董飛穿過走廊時，看到老大爺獨自在樓道里看著天花板流淚。那時他才意識到，雖然老大爺在醫(yī)生面前想通了，但感情上仍難以接受老伴的離去。

董飛說，很多時候人們不是看不清這種堅持已經(jīng)逾越了醫(yī)學(xué)的能力，只是情感上割舍不下。“如果是你自己會怎么選？”記者問。“如果我是病人，我會放棄;如果我是她的丈夫，我也會和他做出一樣的選擇。”董飛平靜地回答說。

最好的告別

金超的爺爺在去年11月還是離開了。現(xiàn)在想來，他非常清楚那是人為地將爺爺?shù)乃劳鰰r間延后半年，也是毫無生活質(zhì)量的半年：由于插著呼吸機的管子，喉部肌肉受損，任何吞咽都會嗆到肺里，只能依靠鼻飼管將營養(yǎng)液從胃管送往小腸，還要不停歇地注射抗生素對付感染以及使用藥物幫助腸胃恢復(fù)功能。老人的整個嘴唇裂開血口子，上顎結(jié)了黃色的痂，需要他用手定期幫忙清理。

對軀體的各種治療摧殘了精神，爺爺在后期開始有些精神錯亂。這位在武漢地質(zhì)系統(tǒng)工作了大半輩子的知識分子，最后的日子談不上體面。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院ICU主任席修明將ICU比作一種“協(xié)助偷生術(shù)”。假定的競爭者是死神，ICU是各式武器齊備的地方：葉克膜代替心肺工作，鼻飼管保證營養(yǎng)供給，呼吸機維持機械通氣，監(jiān)護儀保證心率和血壓被密切觀察和控制……在這里，醫(yī)護人員熟練掌握各式儀器，當(dāng)各種管道各司其職地布滿全身，單一器官或多重器官衰竭的危重病人有很大概率能逃過一劫。

然而正如美國醫(yī)生葛文德在《最好的告別》一書中所言：死亡是我們的敵人，也注定是最后的贏家。在科技昌明的今天，ICU的病死率依舊在6.4%至40%之間波動，美國每年死亡的病人中大約有22%的死亡地點為ICU。如果有一個地方最容易讓人們思考死亡，那可能就是ICU了;如果有一個地方最需要探討臨終關(guān)懷和尊嚴(yán)死的問題，那可能也是ICU了。

《最好的告別》譯者彭小華與ICU有許多間接的交集。她見過親友的母親七年前腦梗以后，在大腦沒有意識的情況下在ICU生存至今的情況;她也了解到由于國內(nèi)長期避諱談死亡，親友出現(xiàn)那種老人突發(fā)意外離世時，兒女因為無法得知老人意愿，連如何處理骨灰都不知道的狀況。

她認(rèn)為，這個年代有這么多可以延長生命的手段，人要好好地死、自然地死，變成一件很不容易的事情。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授王一方指出：“善終應(yīng)成為一項權(quán)利，一項福利，讓絕大多數(shù)人都能通過安寧和緩的醫(yī)療通道，有尊嚴(yán)、少痛苦、更愉悅地步入往生之途;善終也應(yīng)是一個社會的倫理共識，一場自我教育運動。”

在爺爺治療的中途，看著老人這么痛苦，金超坦言他有過后悔。“但是說實話，你說‘放棄’這兩個字，誰敢說？我也不敢說。”他進一步解釋，假設(shè)奶奶說了放棄，她會覺得孫子會怪罪她;如果自己說了放棄，也怕其他人會怪自己。“其實我們的私心也占了很大一部分。”

彭小華在陪母親住院期間，與病房的病人家屬們聊過這個問題，多數(shù)人表示自己臨終時不愿意“遭ICU那些罪”，但是對待自己的家人時，卻又會選擇拼命地積極治療，原因是“怕被別人議論”。彭小華說，這都是觀念在作祟。

彭小華的婆婆是英國人，大約十年前入住養(yǎng)老院時，就簽署了法律文件，聲明自己將來無法自主做醫(yī)療決策時，這項權(quán)利授權(quán)給她的大女兒和大兒子。2015年，她因為心臟問題進過一次ICU，但醫(yī)生表示將來很有可能還會出現(xiàn)這種情況，到時候還要不要搶救？那時她已是88歲的高齡，且患有老年癡呆癥。她的兩位“代理人”以己度人，想著自己也不愿意承受ICU的種種有創(chuàng)操作，便替她簽署了“生前預(yù)囑”：不搶救、不進ICU、不戴呼吸機、不做氣管切開、不要鼻飼。2016年老人因尿路感染，只過了一周便安詳?shù)仉x開了。

在ICU大夫看來，毫無生活質(zhì)量地將生命熬到油盡燈枯，不僅關(guān)乎個體善終，也考驗公共醫(yī)療資源的承受能力。王一方指出，從全憑生命支持技術(shù)苦撐的慢死到無意識、無尊嚴(yán)、無品質(zhì)的不死不活，醫(yī)療績效正在下降。無效醫(yī)療遭遇ICU資源嚴(yán)重不足，是“好死不如賴活”的死亡價值觀對醫(yī)療資源的綁架。

無限期地延長一個沒有任何可能治愈的病人生命，到底有沒有價值？對此，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌認(rèn)為，醫(yī)生并沒有權(quán)力做這樣的價值判斷。如果對于病人家屬來說，患者只要還有呼吸、心跳，哪怕是長期昏迷，他們都感到心里踏實，這個時候，大夫憑什么用醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)來代替病人家屬的評判？

沒有選項的抉擇

當(dāng)那些有經(jīng)濟實力的家庭在探討最好的治療邊界在哪里時，放棄，卻是擺在另一部分病人面前唯一可能的選項。詹慶元是中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，他見過太多因為經(jīng)濟能力不夠而直接放棄治療，或者住進ICU一段時間以后又中途放棄的病人。他們有痊愈的希望，而且救活他也往往意味著救活一個家庭。“當(dāng)你遇到一個二三十歲得了重癥肺炎的年輕人，因為缺錢可能無法繼續(xù)治療的時候，你無論如何是接受不了的。”他時常面臨這樣無可奈何的境地，然而所能做的就是盡量想辦法讓病人家屬去籌錢，或者是幫病人發(fā)起眾籌，自己也參與捐助。

回憶起這樣的病人，ICU醫(yī)生們不無傷感。劉小軍曾經(jīng)接收過一位二十多歲的孕婦，在他眼中這名患者不過是個孩子。孕婦由于得了重癥肺炎，已經(jīng)花費了幾十萬元。家人說，“劉主任，我們要走了，家里什么都賣了，什么都沒有了。”劉小軍勸他們留下，“咱們不走，能治好！我給你擔(dān)保，從現(xiàn)在開始一直到治療結(jié)束，先不需要你再交錢。”最后終于留住了一個年輕的生命。但現(xiàn)在想來，他有些后怕：如果這個病人最后沒有搶救成功，家屬欠著費走了，這幾十萬的窟窿他該怎么辦？

董飛也碰到一位40多歲的休克病人，從急診科轉(zhuǎn)來。心源性休克、感染性休克，幾乎各種休克他都有了。從下午兩點鐘開始，大夫一直在做床旁治療，插管、放中心靜脈導(dǎo)管、調(diào)整血管活性藥物，直到晚上11點左右，患者的循環(huán)終于趨于穩(wěn)定。這時，他才有空坐下來把病歷補上，一直寫到后半夜。雖然極度疲憊，但董飛很開心，因為“通過自己的努力，這個生命還是有機會活過來”。沒想到，第二天一早，家屬就敲門進來，說沒有錢不治了。他的心情頓時急轉(zhuǎn)直下，“非常痛心。那個時候，你就會想你前一天所做的那些都是為什么？”

在一篇日記的最后，董飛這樣寫道：我時常恨自己無能，不能更快更好更省地為病人祛除病痛;我也時常怨社保無力，我們被迫總是和家屬談錢、錢、錢，讓病人在費用面前低下頭來。我想做的無非就是一個純粹的醫(yī)生，治病救人，不必看著病人這些情感的糾葛而心中五味雜陳。“可這又談何容易呢？”

（趙波薦自《中國新聞周刊》）