兒科護理記錄存在的問題及對策探究

摘要：目的：針對在兒科的護理中出現的護理記錄問題予以探討并對其解決策略進行調查和分析。方法：抽取我院在二零一六年到二零一七年一年之間收容診治的150例患兒，并將患兒的護理情況予以記錄，依據相關護理標準進行整理和分析。結果：在150份護理記錄當中，具有五十處護理問題。結論：為了降低醫患糾紛的次數，保障兒科護理的安全性，需要相關護理人員增強護理記錄的能力，規范護理的記錄情況，提升護理記錄的寫作水平。

關鍵詞：兒科護理記錄;問題對策;人性化護理

兒科是醫學臨床上，較為特殊的一門科類，兒科收容診治的患者都是幼兒以及年齡較小的兒童，其對于相關藥品的忍耐力較差，對于治療的依附性也不高，很容易出現哭鬧的情形，患兒之間的情緒影響傳遞較大。而且，在醫學臨床的相關護理實際工作中，患兒自身的血管薄，情緒容易失控以及年齡小等特征，給醫學臨床的護理工作提高了難度。相關護理人員對患兒相關病癥情況的觀察與護理措施的實施記錄便是護理記錄，護理是醫學臨床護理工作的一部分，同時也是教學管理上的資料。本次研究抽取某醫院在二零一六年到二零一七年一年之間收容診治的150例患兒，并將患兒的護理情況予以記錄，依據相關護理標準進行整理和分析，旨在針對在兒科的護理中出現的護理記錄問題予以探討并對其解決策略進行調查和分析。現總結如下。

1、一般資料與方法

1.1一般資料

抽取我院在二零一六年到二零一七年一年之間收容診治的150例患兒，并將患兒的護理情況予以記錄，依據相關護理標準進行整理和分析，按照護理文書記錄的需求，依據相關護理記錄標準，每個月都要對十五份護理記錄進行檢查，并對其分析，改進不足。

1.2方法

提升相關護理人員護理的質量水平，使患兒家屬的相關健康教育得以強化。相關護理人員在護理的過程中，需要不斷學習來增強自己護理的質量水平，來帶給患兒更為優質的護理措施。另外，相關護理人員在向患兒應用相關護理干預措施時，要向患兒的家屬進行心理疏導和相關健康教育，由于兒科種類患兒的特殊，患兒家屬對患兒的影響也比較大。根據這種情況，相關護理人員需要給患兒的家屬就患兒的相關癥狀原因和具體情況進行介紹，使患兒家屬能夠基本了解患兒所得癥狀，最大程度緩解患兒家屬的擔心和憂慮情況，防止在患兒前表現出不悅的情態，相關護理人員還要告知患兒的家屬多對患兒進行激勵，相關護理人員與患兒的家屬要共同促使患兒穩定良好心態，提升相關治療的效率。實行全科室的培訓，提升相關護理人員的素質。規范醫護人員的著裝和表達，面帶微小，熱情主動，使用文明用詞，使患兒和患兒家屬得到相關護理人員的熱心接待，并且聆聽患兒家屬的訴求，耐心解答患兒家屬的疑問。完善護理服務工作，確保護理全過程保證質量，自從患兒入院到出院，相關護理人員要保證護理的質量水平，用心創設患兒的住院環境，使患兒盡快適應周遭。注重和患兒交流，提升相關溝通技巧，通過患兒家屬了解患兒的訴求，全心全意為患兒服務。完善相關監督組織，對患兒家屬的要求和建議要進行及時的反饋，履行相關服務制度，創設意見箱以便接納患兒家屬的有關建議和意見，對于患兒家屬的相關要求和投訴要進行及時處理和回復，對出院的患兒要進行回訪，提升患兒家屬對于護理工作的滿意程度。制定相關考核指標，創設鼓勵機制。

2、結果

在150份護理記錄當中，有50份護理記錄出現錯誤和問題，比如填寫缺失，錯別字，漏項，字跡潦草，簡化字以及缺項等，在填寫護理記錄的過程中，相關護理人員填寫護理記錄不及時，并存在主觀臆斷的情況，護理記錄一致性差。

3、討論

針對護理記錄中出現字跡潦草和涂改的情況，依據相關護理記錄書寫規范，相關護理人員不能強行抹除原筆跡，護理人員的法律意識較差，沒有深刻認識到護理書寫的重要性。針對護理記錄中出現缺項的情況，相關護理人員在記錄的過程中，忘記署名或是簽上患兒的體溫，忘記寫上頁數。針對護理記錄中出現主觀臆斷的情況，相關護理人員需要明確職責，正確觀察并記錄患兒的真實情況。根據上述情況，相關護理人員需要尋找解決策略。具體如下：（1）注重知識培訓，相關護理人員需要學習護理知識，提高護理人員的素質和綜合素養，規范護理記錄的書寫情況，提升護理記錄的書寫水平;（2）增強質控管理，質量監控人員需要對護理記錄施行定期的檢測，如果發現存在問題，需要對問題進行分析，并督促相關護理人員予以改正，提升護理記錄的質量;（3）提高相關護理人員的法律意識，風險意識。提升相關護理人員對護理記錄書寫的重要性;（4）注重醫患之間的溝通，通過有效的溝通，促進護理記錄的一致性。醫院服務的對象是患者，對于兒科種類的護理過程中，以人為本是人性化護理的原則，結合患兒的自身狀況來制定相關護理的策略。相關護理人員的責任是為了患者的健康，使患者可以從疾病的痛苦解脫出來，人性化護理在普通的護理措施基礎上，可以使患者和家屬得到最大程度的寬慰，使其能夠配合醫院和相關護理人員的護理工作，優質護理可以使患兒更早康復。

人性化護理是現代醫學模式的發展趨向和需求，而人性化護理的核心便是遵循“以人為本”的理念，由傳統機械護理轉變到以患者為主，關注患者的感受。通過人性化護理，使患者獲得足夠的安全感和信心，是提高醫患合作程度以及患者對護理滿意程度的重要環節。兒科護理是醫院護理工作中的主要內容，也是護理人員職業資格考試的重中之重。兒科護理包含新生兒的營養與哺育，患兒的生長情況，患兒的相關護理方式以及新生兒的護理等內容。為了降低醫患糾紛的次數，保障兒科護理的安全性，需要相關護理人員增強護理記錄的能力，規范護理的記錄情況，提升護理記錄的寫作水平。

參考文獻：

[1]王蓓. 小兒內科護理溝通中存在的問題與對策[J]. 中國衛生標準管理， 2014，（11）.

[2]張恒俊. 淺談兒科護理記錄中存在的問題分析及對策[J]. 內蒙古中醫藥， 2014， （21）.

[3]賈廣華. 兒科護理工作中潛在的法律問題及管理對策[J]. 醫藥前沿， 2014，（14）.