一例行髖關節置換的尿毒癥患者并發左心衰的護理體會

摘要：總結一例尿毒癥患者合并股骨頭壞死（FicatⅣ期）行人工全髖關節置換，術后并發急性左心衰竭的護理措施。護理要點包括液體管理、心理護理、營養支持、皮膚護理、內瘺側肢體護理、功能鍛煉、并發癥的預防及出院指導。患者肢體功能鍛煉良好，傷口愈合，現已出院。

關鍵詞：尿毒癥;髖關節置換;左心衰竭;急救;護理

尿毒癥患者大多有長期使用激素的病史，易并發股骨頭壞死。嚴重的股骨頭壞死影響患者的生活質量，需行人工髖關節置換術[1]，人工髖關節置換可最大程度降低關節的殘疾障礙。尿毒癥患者由于腎臟的排泄和調節功能喪失而出現代謝紊亂綜合征，采用人工髖關節置換易并發諸如急性左心衰、冠心病、心率失常等心血管疾病 [2-3]，護理難度較大。我科收治了一名行人工髖關節置換術的尿毒癥患者，術后并發急性左心衰竭，經過積極的救治和精心的護理，該患者于住院34天后病情好轉出院，現將急救及護理措施匯報如下。

1 臨床資料

患者，女性，48歲，因“左股骨頭壞死（FicatⅣ期）”于2017-09-13收住我科治療。X線片示：左側股骨頭壞死，變扁，塌陷（FicatⅣ期），既往有尿毒癥、高血壓病史兩年，定期透析治療。入院后測血壓：165/100mmHg，診斷為高血壓病（Ⅱ級 高危組）。查體：左側髖部肌肉萎縮，下肢感覺減退，末梢血運好。實驗室檢查：BUN：17.48mmol/L，肌酐：508ummol/L，HB：79g/L。術前給予充分準備，排除手術禁忌癥。于09-20在聯合麻醉下行“左側人工全髖關節置換術”，術中見骨質疏松，股骨頭軟骨剝脫，變扁，塌陷。術后予輸血，補液，抗感染，抗凝等治療。于術后第7天患者出現胸悶，呼吸急促，伴全身大汗，煩躁不安，予以面罩吸氧，心電監護，心率120次/分，血壓220/110mmHg波動，心內科會診考慮：急性左心衰竭。予以強心、利尿、擴血管等治療，并轉入ICU給予其氣管插管呼吸機輔助呼吸，糾正貧血，控制血壓，床旁血液凈化，減輕心臟負荷等治療。術后第九天轉入我科繼續治療，規律透析，預防下肢深靜脈血栓，控制補液量及速度。于入院34天后患者病情平穩，傷口愈合拆線，助行器輔助下行走，予出院。

2 護理措施

2.1液體管理" 輸液管理是重點，該患者補液與限液同等重要，又因患者一側肢體有動靜脈內瘺，所以立即在另一側肢體開放兩條靜脈通路，運用微量泵和輸液泵嚴格控制輸液滴速。責任護士準確記錄出入量，入水量=前24小時出水量+500ml給予，同時做好交班。

2.2營養支持" 患者每天一杯牛奶，主食選擇麥淀粉食物，如：米飯、米粉等。另外，土豆、紫薯、藕粉、南瓜等可以選擇。肉類以魚肉和肌肉為主。飲食絕對限鹽，可以選擇加糖或醋提高食欲。少量多餐，出現便秘時遵醫囑使用開塞露。將食譜制成小卡片配以配方和用法，交給病人家屬，方便制作，更易于接受。

2.3皮膚護理" 患者術后第二天出汗較多，出現全身瘙癢難忍，后背及四肢可見明顯抓痕。責任護士及時發現后立即給予更換清潔床單被罩，更換干凈寬松棉質衣物，床上溫水擦浴，修剪患者指甲。遵醫囑給予地塞米松靜脈推注以抑制瘙癢。

2.4 內瘺側肢體護理" 動靜脈內瘺是血液透析患者的生命線[4]。囑家屬在患者的衣袖上（內瘺側下方）加縱向拉鏈，便于透析時穿脫與保暖，該患者左側手臂有動靜脈內漏，入院時在左手腕部寄紅色絲帶，以提示醫護人員禁止在內瘺側肢體測血壓、輸液、抽血等操作，肢體擺放合適，盡量不要屈曲，同時做好交接班。

2.6并發癥預防

2.6.1預防下肢深靜脈血栓形成 本案例患者術后抬高患肢，促進靜脈回流;遵醫囑使用間歇充氣壓力裝置每天兩次;術后遵醫囑皮下注射肝素鈣，早期使用藥物預防，密切監測患者出血傾向及有無腎臟損害表現。

2.6.2預防感染 留置尿管期間每天兩次碘伏擦拭會陰部，囑患者每天的飲水量為前一天的尿量+500ml，預防泌尿系感染;指導患者有效咳嗽，進行深呼吸運動和擴胸運動;遵醫囑霧化吸入，加強排痰引流，翻身拍背q2h;保持室內空氣清新，溫濕度適宜，減少探視人員，以防止墜積性肺炎的發生。密切觀察切口敷料及引流液的色、質、量，出現異常及時匯報處理，防止切口感染。

3討論

3.1 急性左心衰竭是尿毒癥患者較為常見的并發癥，起病快，發病迅速，病情兇險而且易反復發作[5]。護士巡視病房，及時發現病情變化為搶救爭取了時間。護士做好液體管理管理是重中之重。

3.2 本例患者行髖關節置換術后并發急性左心衰竭，極度的呼吸困難導致的瀕死感和醫護人員搶救的場面，更加重了患者緊張的心理。因此，參加搶救人員操作嫻熟，忙而不亂，運用肢體語言給予患者心理支持與安慰。

3.3 飲食護理貫穿該患者護理的整個過程，尤其患者重度貧血加之髖關節置換術后并發心衰，營養的攝入直接影響疾病的預后。指導患者合理膳食，秉承“少鹽、少鉀、少鈉、少油、低膽固醇、優質蛋白、高熱量”的原則，接受血液透析時給予優質高蛋白飲食[6]。把食譜制成卡片配以配方和用法，更易于接受。

3.4 該患者存在腎性骨營養不良，骨質疏松嚴重，加之重度貧血，身體虛弱，即使屬中年患者，也應該推遲功能鍛煉時間。但長期臥床又會導致多種并發癥的發生。因此，在患者病情允許的情況下盡早地功能鍛煉，非常重要。

參考文獻：

[1]中國醫師協會骨科醫師分會顯微修復工作委員會，中國修復重建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組，中華醫學會骨科分會顯微修復學組.成人股骨頭壞死臨床診療指南（2016）[J].中華骨科雜志，2016，36（15）：945-954.

[2] 馮麗麗.尿毒癥患者髖關節置換術護理體會[J].中國現代醫藥雜志，2016，18（10）：87-88

[3] 葉明，賈平，王旭，等.BiPAP呼吸機輔助通氣對尿毒癥患者急性左心衰發作的療效[J].中華醫學雜志，2014，94（18）：1419-1421.

[4] 盧春萍.血液透析患者自體動靜脈內瘺的護理進展[J].醫藥與保健，2015，（10）：224-224，225.

[5] 尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2014：412-414.

[6] 吳永珍.健康教育對血液透析患肢生活質量的影響[J].當代護士（下旬刊），2014，3（10）：128-129.