重癥患者腸內營養胃腸道不耐受現象防治研究進展

摘要：對重癥患者提供腸內營養會恢復其胃腸道功能，預防腸源性感染的發生，改善胃腸道功能障礙，提高重癥患者的免疫力，降低炎癥發生率。基于此，為重癥患者提供腸內營養具有顯著價值。但是，重癥患者在腸內營養時經常出現胃腸道不耐受狀況，現代醫學往往通過提供胃腸動力藥、改變重癥患者體位、改變喂養方式、控制重癥患者的血糖水平等方式加以改善胃腸道不耐受現象。本文將綜述重癥患者腸內營養胃腸道不耐受現象防治研究措施。

關鍵詞：重癥患者;腸內營養;胃腸道不耐受;防治研究進展

腸內營養不僅僅能夠為重癥患者提供身體所需基礎能量，還能夠保護重癥患者的腸道屏障，積極調節全身免疫性反應，因此重癥患者提供腸內營養已經被世界衛生組織公認為首選方法之一。根據相關文獻資料顯示，60%左右的重癥患者無法耐受腸內營養，臨床主要表現有：惡心嘔吐、反流、腹脹、便秘、胃腸道出血以及腸鳴音消失[1]。重癥患者一旦無法耐受腸內營養，從而加重返流和嘔吐發生，繼而顯著加大肺部感染風險，延長平均住院時間以及提高死亡率。對重癥患者腸內營養胃腸道不耐受情況加以護理，能夠降低肺部感染風險率，縮短平均住院時間、降低死亡率。

一、腸內營養胃腸道不耐受的相關定義和診斷標準

現階段來看，國際上尚未對腸內營養胃腸道不耐受做出統一定義。外國學者曾發表過關于喂養不耐受的相關參考文獻，文章明確指出胃腸道不耐受的主要診斷標準為：發生胃腸道不良反應癥狀，如便秘、胃腸道出血、惡心嘔吐、反流、腹脹以及腸鳴音消失等[2]。

二、重癥患者腸內營養胃腸道不耐受的主要原因分析

1.疾病因素

有學者在文獻中指出，急性生理與慢性健康評分大于或者等于20分是發生腸內營養胃腸道不耐受的獨立危險因素。急性生理與慢性健康評分分數越高重癥患者腸內營養胃腸道耐受性越差，急性生理與慢性健康評分分數越低重癥患者腸內營養胃腸道耐受性越好。但是也有資料顯示，明重癥患者腸內營養胃腸道耐受與不耐受在急性生理與慢性健康評分方面比較未有顯著差異。血流動力學不穩定的患者腸內營養胃腸道耐受性較差。有學者認為血流動力學不穩定導致的胃腸道黏膜缺血不是重癥患者腸內營養胃腸道不耐受的獨立危險因素[3]。嚴重創傷以及接受腹部手術以及血糖水平過高等均會影響重癥患者的胃腸道功能，導致胃腸道不耐受情況出現[4]。對處于應激狀態下的重癥患者來說，由于患者的血糖水平不夠穩定，所以血糖水平過高或者血糖水平過低均會導致重癥患者腸內營養出現胃腸道不耐受情況[5]。有學者認為，血糖濃度超過180mg/dL水平者，重癥患者的胃腸道營養不耐受情況顯著增加[6]。

1.1.醫療護理因素

資料顯示，腸內營養的開始時間、重癥患者的體位以及護理工作人員的相關操作均對胃腸道不耐受現象有所影響[7]。為了降低胃腸道不耐受發生率，重癥患者需早日進行腸內營養，保持重癥患者30°～45°體位。有學者認為，重癥患者保持仰臥位、俯臥位時胃腸道不耐受比較無統計學意義，但是此研究樣本量不夠多，得出此結論需要更多的樣本來加以證實[8]。吸痰過深以及吸痰時間過長等會導致重癥患者發生胃腸道不耐受情況。重癥患者由于病情較為復雜，加上胃腸道不耐受的發生受到諸多因素的影響，所以醫護工作人員需及時評估好胃腸道不耐受現象。在對重癥患者輸注營養液時，醫護工作人員需嚴格遵照無菌操作原則，降低人為因素所導致的胃腸道不耐受情況。

1.1.1.藥物因素

相關資料顯示，阿片類鎮痛藥物會顯著抑制重癥患者的腸道蠕動速度，繼而使得重癥患者發生便秘行為，導致嘔吐以及腹痛等情況出現[9]。非甾體藥物會導致重癥患者胃腸道黏膜受損，臨床主要表現為：惡心嘔吐、消化道潰瘍、腹瀉、穿孔。使用兒茶酚胺也會影響重癥患者的血流動力學，繼而引起胃腸道不耐受狀況。胃腸道不耐受的發生與藥物的使用濃度密切相關，對血流動力學不穩定者以及需要使用鎮痛藥物治療者，為了保證腸內營養的合理實施，需嚴格掌握好藥物用藥劑量[10]。

三、重癥患者腸內營養胃腸道不耐受現象防治措施研究

1.胃腸動力藥

有學者表明，對胃排空延遲重癥患者提供胃腸動力藥（如紅霉素、胃復安、甲氧氯普胺）可以有效緩解胃腸道不耐受現象[11]。相關資料顯示，將88例重癥患者分為兩組（一組為實驗組，一組為對照組），每隔6h分別給實驗組提供紅霉素，對照組未提供紅霉素，實驗組胃腸道不耐受發生率顯著低于對照組，兩組數據比較差異有統計學意義[12]。對于腸內營養胃腸道耐受性較差患者而言，使用胃動力藥物能夠幫助患者出現過度腹瀉情況[13]。有學者認為，對重癥顱腦損傷且腸內營養胃腸道不耐受患者提供甲氧氯普胺，仍然有60%的患者出現胃腸道不耐受情況[14]。護理人員在應用胃腸動力藥治療患者時，需嚴格控制好胃腸動力藥藥物用量，從而提高患者的臨床護理效果。

1.1.改變重癥患者體位

護理人員在護理重癥患者過程中，可選取重癥患者舒適體位，讓重癥患者了解抬高床頭的好處。資料顯示，采用俯臥位的重癥患者，將床頭抬高30°能夠顯著提高重癥機械通氣患者的腸內營養耐受度[15]。還有學者表明，抬高床頭45°保持半臥位能夠降低重癥機械通氣患者的肺炎發生率，出現此種現象的主要原因可能是因為減少胃內容物的胃食管反流發生率有關[16]。一項隨機調查研究實驗顯示，對于抬高床頭35°的機械通氣患者，胃內容物誤吸率低于未抬高床頭35°的機械通氣患者[17]。國外學者認為，對腸內營養治療的患者，在無禁忌癥情況時，需抬高床頭30°[18]。

1.1.1.改變喂養方式

國外學者認為，如果重癥患者的誤吸風險率不高，可以為其優先選擇經鼻胃管腸內營養方式[19]。如果重癥患者要接受腹部大手術以及胃切除手術等，經鼻胃管腸內營養不耐受風險顯著增大，次數可優先選擇經鼻腸管腸內營養方式。國外學者采用前瞻性研究方式對重癥外傷顱腦損傷患者采用鼻胃管喂養方式和鼻腸管喂養方式的不耐受情況加以分析，結果顯示經鼻胃管腸內喂養方式的胃潴留并發癥發生率顯著低于經鼻腸管喂養方式[20]。有學者認為，對重癥外傷性顱腦損傷患者而言，胃排空障礙發生率為78%，所以需為其實施鼻腸管腸內營養方式[21]。國外學者對210例接受不同腸內營養喂養方式患者分為實驗組（經鼻腸管腸內營養方式）和對照組（經鼻胃管腸內營養方式），隨訪30d結果顯示實驗組胃潴留發生率顯著低于對照組，兩組數據比較差異有統計學意義[22]。

1.1.1.1.控制重癥患者的血糖水平

護理人員在護理重癥患者時需積極控制好血糖水平，讓重癥患者不會因為血糖水平過高或者血糖水平過低而發生更為嚴重的情況。國外資料顯示，將重癥患者的血糖水平控制在正常范圍內能夠在很大程度上降低患者的膿毒癥發生率，繼而顯著減少重癥患者的平均住院時間以及住院死亡率[23]。還有學者認為，嚴格控制血糖水平會導致重癥患者出現低血糖狀況，所以美國腸內營養協會推薦重癥患者需將血糖水平控制在 6.0 mmol以下[24-25].

四、小結

腸內營養胃腸道不耐受在重癥患者中發生較高，與此同時也是導致重癥患者住院時間顯著延長和死亡率顯著提高的主要影響因素。臨床中需清楚來過節腸內營養的胃腸道不耐受情況，根據重癥患者的具體病情來采取針對性的防治措施。

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