經方活用五苓散治療失眠驗案舉隅

摘要：周常昆教授從事中醫臨床工作49年余，為全國第五批老中醫藥師帶徒指導老師，其對中醫經典有較深的研究，善治內、婦、兒科等病癥。五苓散主膀胱氣化不利之蓄水證，但在臨床工作中，周常昆教授發現五苓散亦可治療失眠，且取得較好的療效，本文通過對失眠的病因、病機、治則進行分析，以驗案為依據，探討周教授活用五苓散治療失眠的思想，以饗同道。

關鍵詞：失眠;經方;五苓散

失眠又稱“不寐”、“目不瞑”等，以睡眠時間或深度的不足為主要表現[1]。隨著生活壓力不斷增加，失眠的發病率在不斷上升，國外調查結果顯示：全球失眠的患病率約為10%，中國有42.5%的人存在著不同程度的失眠[2]。面對如此高的發病率，努力探尋一種有效的治療方法是當前所面臨的一大挑戰。

1.失眠的病因、病機及治則

古人對失眠的病因已有全面的認識，明代李中梓認為失眠病因有五種，即：氣虛、陰虛、痰濁、水濕、胃不和[1]。現代中醫學認為失眠多因外邪、飲食、情志、內傷等誘發[3]。由此可見，失眠病因復雜，且與五臟六腑功能息息相關。《內經》認為失眠的病機為：營衛不和、陰陽失調，治則以調和營衛，交通陰陽為主;《傷寒雜病論》將失眠歸為虛實兩類，治療上：實證失眠以清宣郁熱、清熱瀉腑為主;虛證失眠以養血清熱、交通心腎、滋陰潛陽為主[4]。周教授認為，隨著生活節奏的加快，暴飲暴食等不良生活習慣不斷養成，日久脾胃功能受損，中焦氣機失調，氣血失于和暢，血不養心，發為心煩不得眠，故在治療上除調和陰陽、寧心安神外，健脾和胃、暢中焦氣機亦不可忽視，同時其主張活用五苓散治療失眠。

2.五苓散相關認識

《傷寒論》云：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”多數醫家認為：五苓散主要用于太陽病后發汗太過，所致膀胱氣化不利、水濕內停等所致的小便不利等癥，其病位在膀胱[5];部分人認為，五苓散證病機為三焦氣化不利，津液輸布失常，病位在三焦[6]。但也有學者認為：五苓散之證，病位在脾胃，病機以脾虛為本[7]。周常昆教授認為，五苓散證按其癥候可分為兩種，即：脾胃、氣血失和所致胃中干、虛煩不得眠、口渴欲飲、泄瀉、霍亂等癥;同時包含：膀胱氣化不利所致小便不利、渴不多飲、水腫等。故五苓散不僅可治療膀胱氣化不利之證，同時可治療脾胃失和、中焦氣機不利，所致失眠、泄瀉等。

3.病例分析

張某，男，72歲，2018年11月14日，因“反復失眠5年余，加重1月”首診，患者5年來反復失眠，以易醒、醒后難眠為主要表現，未予重視;1月前聚餐后，出現失眠、腹脹，伴口干，自行服用：“健胃消食片”后腹脹稍減輕，但睡眠無改善;今來診，癥見：失眠、多夢易醒，腹脹，伴頭昏、頭暈，口干，惡風，肢體困重，乏力，納稍差，大便稀，小便頻、細。舌暗紅、苔白膩、脈弦滑。既往：前列腺增生病史10余年。診斷：不寐（脾胃失和、水濕內停證），故予五苓散加減3劑，方藥如下：白術15g，茯苓15g，澤瀉18g，豬苓12g，桂枝12g，陳皮12g，防風10g，木香10g，砂仁10g，炒蒼術15g，炙甘草10g;11月25日復診，失眠明顯減輕，口干、惡風好轉，肢體較前輕松，腹脹減輕，小便順暢，但仍頭昏、頭暈，予前方去防風，加柴胡12g 白芍20g，以增強疏肝之效，繼服5劑，以固療效。12月2日，三診，失眠好轉，前方續開3劑，鞏固療效。

按：本例患者失眠日久，飽食后更甚，舌苔白膩、脈弦滑，乃脾胃運化功能失司，濕從中生，困阻氣機，氣血運行疏布失常，心神失養而為病;故予五苓散加減，健脾和胃、調暢氣機;方中：澤瀉入膀胱，重用為君藥，以利水滲濕;茯苓、豬苓共為臣藥，以助君藥利水滲濕之功;白術、陳皮、木香、 砂仁四藥合用以增健脾之力，脾健則中焦運化有節，氣機升降有度;桂枝、防風化氣解表，共為佐藥;炙甘草調和諸藥，為使。本方配伍重在調中焦氣機，健脾除濕利水，濕去則脾健，脾健胃和，胃和則臥安。

4.討論

目前隨著人們對《傷寒論》的不斷研究及探索，發現五苓散臨床運用頗廣，如治療失眠、汗證、皮膚病等[5-6]。周常昆教授認為：雖然五苓散多用于膀胱氣化不利之蓄水證，但脾胃居中焦，為氣血生化之源，為氣機升降之樞紐，膀胱經氣化不利，日久必將影響中焦氣機，中焦氣化不利，脾胃失和，氣血生成及運行失常，則可表現為咳喘、眩暈、失眠、健忘、泄瀉、腹痛、痞滿、小便不利等癥;故在治療失眠時，活用五苓散，佐以行氣健脾之藥，可達下焦、中焦氣機同調之效，全身氣機和暢，則氣血、津液運行、疏布有度，諸癥自消。

參考文獻：

[1]周仲英. 《中醫內科學》[M]. 北京： 中國中醫藥出版社， 2007： 146-152.

[2]邵世才. 失眠的中醫辨證臨床觀察[D]. 北京： 中國中醫科學院， 2009.

[3]趙歡歡，黃俊山. 從肝脾論失眠的病因病機[J]. 光明中醫， 2015， 30（3）： 485-487.

[4]劉禹辛，劉曉艷. 宋金元時期辨治失眠病證的文獻研究[J]. 廣州中醫藥大學學報， 2016， 33（1）： 141-146.

[5]崔姍姍，陳明. 陳明對《傷寒論》五苓散證的解讀及運用[J]. 中醫學報， 2018， 33（12）： 2333-2336.

[6]穆志娟. 五苓散治療皮膚病探析[J]. 天津中醫藥， 2019， 36（4）： 346-348.

[7]劉偉，周春祥. 五苓散證的病位以及配伍作用機制研究[J]. 中國中醫基礎醫學雜志， 2017， 23（6）： 864-865， 879.

第一作者簡介：彭曉鵬（1991.4），男，漢族，河南信陽市人，云南中醫藥大學在讀研究生。研究方向：中醫心肺疾病的防治與研究。

第二作者簡介：楊云霞（1993.9），女，漢族，云南大理市人，云南中醫藥大學在讀研究生。研究方向：中醫心肺疾病的防治與研究。

第三作者簡介：白燕（1993.11），女，傣族，云南麗江市人，云南中醫藥大學在讀研究生。研究方向：中醫心肺疾病的防治與研究。

通訊作者簡介：王晨琳（1991.5），女，漢族，河南新鄉市人，云南省中醫醫院老年病科一病區住院醫師。