醫養結合失能老人的壓力性損傷管理

摘要：目的：探討醫養結合失能老人壓力性損傷發生的原因及管理方法。方法：采用自制統計表，對連續10個月入住我醫養中心的22例帶入壓力性損傷的老年患者進行壓力性損傷相關問題調查，分析壓力性損傷的相關因素，研究相關護理治療方案。結果：我院采取相應治療方案后，已成功治愈16例，治愈率為73%;好轉5例，其中3例好轉后回家休養，2例正在治療中，1例92歲老人沒來得及治療就已經死亡。壓力性損傷的治愈率明顯呈上升趨勢。結論：對長期臥床和失禁老人的帶入壓力性損傷加強管理，老年患者不同時期，采取不同的消毒液、不同的去腐生肌藥物和護理方法，治愈壓力性損傷具有重要的臨床意義。（300-500字）

關鍵詞：醫養結合;失能;老人;壓力性損傷;管理

壓力性損傷：是局部皮膚和（或）皮下組織的局限性損害，通常在骨突出，作為壓力，或剪切力和（或）摩擦綜合作用的結果。一些相關因素或混雜因素也與壓力性損傷有關，但是，這些因素所起的作用和意義仍有待進一步的研究[2]。以往用于描述壓力性損傷的詞匯包括壓力性損傷，壓力性潰瘍，褥瘡，壓迫性壞死及缺血性潰瘍。泛太平洋地區指南用壓力性損傷替代了壓力性損傷這個詞匯。要注意區分壓力性損傷與失禁性皮炎所造成的皮膚損傷。

1.對象

1.1.由于醫養結合機構長期照護的老年人罹患多種疾病、生活不能自理，常常造成壓力性損傷的發生。為了提高老年人的生存質量，促進醫養結合更好的發展，科學地對老年患者實施壓力性損傷管理，我們醫養中心于2018年8月開始對入住帶入壓力性損傷的老年患者實施壓力性損傷管理，積極評估患者全身狀況，提高護理人員的無菌觀念和傷口管理方法、壓力性損傷預防意識，取得了良好的效果。

1.2.以2018年8月—2019年6月我科收治的老年帶入壓力性損傷患者為研究對象。納入標準：年齡53-92歲之間，無獨立行走能力。符合條件的60歲以下患者2例，其中61-69歲6例，70-79歲7例，80-89歲5例，90歲以上2例。其中失智老人6例，昏迷老人9例，股骨頸骨折5例，腦血管病患者15例。

2.方法

2.1.評估傷口 " "對于新入院的老年患者，由接診患者按照Norton評估量表修訂版壓力性損傷分級評估表[1]，對其進行入院評估，根據《泛太平洋地區壓力性損傷的防治和管理臨床實踐指南2012》建議使用NPUAP/EPUAP（2009）的分期系統作為基礎來識別確定壓力性損傷的范圍大小和分期。填表上報護理部，護士長監控，責任護士監控三級管理模式。綜合循環衰竭患者、呼吸衰竭患者、腦卒中患者、骨折患者、顱腦外科術后患者、多發創傷患者、尿便失禁患者、腫瘤患者、老年患者等的壓力性損傷護理方案，在病情允許的情況下與外科醫生配合實施清創手術。

2.2.局部傷口處理 " "請外科主任會診，首先進行清創處理，清除壞死組織，控制感染和異味。

2.2.1.利用組織剪等銳器分次清除局部壞死組織[3]，注意保護組織內血管破壞止血，剩余少量壞死組織利用藥物自溶，使用無菌輔料覆蓋傷口，每日更換一次，避免再次受壓和感染，注意避免出血和疼痛。

2.2.2.局部抗感染處理：清創后局部使用碳纖維含銀敷料填充，根據滲液量浸透外敷料情況決定更換頻率和時間，保證利于傷口愈合的濕性環境。經實踐證明利用生理鹽水進行傷口消毒有利于傷口愈合速度的加快。嚴格無菌操作，視傷口情況定期沖洗傷口并換藥。

2.2.3.促進新肉芽組織的生長：通過以上清創和自溶方法徹底祛除壞死組織后，只需用生理鹽水沖洗傷口，并使用生長因子進一步促進新肉芽組織的生長，傷口使用無菌輔料或硅凝膠輔料減壓貼覆蓋保護（推薦使用硅凝膠輔料），5天左右換藥一次，視傷口情況而定。

2.2.3.定期評價壓瘡進展：每次換藥評估傷口潛行，至少5天測量壓瘡面積、深度和滲液量變化，評價壓瘡處理的效果。

2.3.全身干預

2.3.1.病情觀察：檢查患者的血常規、血糖、凝血功能、肝腎功能，監測尿量、皮膚、水腫及生命體征變化。

2.3.2.注意患者的全身營養狀況：是否貧血，是否低蛋白血癥，加強營養，每天補充足夠的紅棗、紅豆、瘦肉等高蛋白質、高營養、高能量食物，無法進食患者可以采取鼻飼法少量多次給予，增加機體抵抗力和組織修復能力，必要時給予糾正貧血和低蛋白血癥的藥物治療。

2.3.3.評估患者的意識和配合程度：（1）對于身體虛弱，無自主能力的給予定時翻身，避免骨隆突處長時間受壓，根據病情和全身狀況來決定側翻身的度數（30度、45度、90度），必要時使用一個或多個翻身枕和（或）翻身墊避免拖、推動作;（2）對于長期臥床的患者，每天至少做3次以上的肢體被動訓練，每次至少30分鐘，促進全身血液循環;（3）對于失智癥配合度較差的患者，多巡視，多溝通，多宣教，必要時合理使用約束帶和床周圍保護軟墊，骶尾部、腿部和腳腕處也可適應環形軟墊;（4）對于精神障礙、亂抓亂動的患者要使用透氣性能良好的腹帶等方式固定傷口外敷料。

2.3.4.選擇合適的減壓床墊和輪椅坐墊：根據患者病情及局部受壓情況，為患者使用動態充氣氣墊床和尺寸合適的輪椅專用氣墊，以防患者活動受限而發生新的壓力性損傷和已有壓力性損傷的進行性加重。

2.2.5.保持全身皮膚清潔：每日溫水擦澡一次，棉柔毛巾擦干，涂抹潤膚油，使皮膚保留水分，增強皮膚保護功能，對于大小便失禁的患者，采取合適的控制失禁措施，避免傷口的再次感染;保持床單位和貼身衣物的清潔干燥，另外特殊體質應選用防過敏膠布。

2.2.6.病室環境：將患者安置在空氣新鮮、陽光充足的病室內，注意保暖，定期對病室進行空氣消毒，預防感染。

2.2.7.健康教育：為患者提供出院后的延續性護理，需要患者和家屬共同接受健康教育，避免造成壓力性損傷的因素：壓力、摩擦力、剪切力、理化因素的刺激。使用石膏固定病人，觀察肢端皮膚顏色對于長期需要照護的患者，向家屬講清壓力性損傷預防的方法，定期隨訪，協助監管指導家屬照護患者。

3.結果：

通過對22例住院老年患者進行帶入壓力性損傷的護理治療，16例患者已完全治愈，5例患者好轉，1例患者雖然好轉，但因為基礎病復雜沒來得及治愈已死亡。

4.討論

壓力性損傷嚴重影響了因慢性疾病長期臥床的老年患者的身心健康，肢體的活動機能，老人的生活質量，由于壓力性損傷導致的腐臭味，更嚴重影響了老年患者生活的尊嚴，增加了患者的經濟負擔。本組患者，通過減少患者局部壞死組織清創、局部抗感染、全身營養補充、減少組織壓力及受壓時間、加強患者皮膚管理及健康宣教等壓力性損傷的管理，大大提高了壓力性損傷患者的治愈率，有效降低了患者壓力性損傷的再次發生的機率。因此，通過對老年患者采取針對性的壓力性損傷管理措施，治療和預防壓力性損傷具有重要的臨床意義。

參考文獻：

[1]蔣琪霞/壓瘡護理學、人民衛生出版社2018年6月第一版第4次印刷

[2]泛太平洋地區壓力性損傷的預防和處理臨床實踐指南（2012）[29]

[3]蔣琪霞，徐格林，劉新峰.神經內科患者壓瘡不同清創方法的效果[J].中華護理雜志，2009，44（3）：197-200.