1例經皮主動脈瓣置換術治療主動脈瓣狹窄術前術后的護理

摘要：總結了1例經皮主動脈瓣置換術治療主動脈瓣狹窄術前術后的護理。主要采取以下護理措施：術前準備好各種手術物品與儀器;術中做好生命體征觀察;術后做好并發癥的觀察。保障患者安全。本組患者無不良事件的發生，治愈出院。

關鍵詞：主動脈瓣狹窄;術前術后護理

主動脈瓣狹窄常見于有多種合并癥的老年人群.在美國75歲以上人群中發病率為4.6%，現已發展為繼冠心病和高血壓病之后第3位常見的心血管疾病。外科瓣膜置換手術由于其良好的預后和較低的病死率一直是主動脈瓣狹窄患者的首選治療方法。但對于高齡、伴有多重合并癥及高手術風險的患者則不適宜外科手術治療口，經皮主動脈球囊 擴張術和經導管主動脈瓣置換術（TAVI）是治療主動脈瓣狹窄的革命性方法。2012 年歐洲心臟病學會心臟瓣膜病治療指南將TAVI 作為某些人群的Ⅰ類及Ⅱ a 類適應證。本文對TAVI 術前術后的相關護理問題進行總結.

1.臨床資料

1.1一般資料

1例女性患者，年齡73為心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄伴有關閉不全二尖瓣關閉不全非風濕性三尖瓣關閉不全肺動脈高壓心功能Ⅳ級患者

1.2治療方法

患者在介入中心于全麻下行經導管主動脈瓣置入術。患者平臥，全麻，局部消毒，鋪無菌巾，右側頸內靜脈穿刺置入臨時起搏器。以右側股動脈為主路徑，行左側股動脈穿刺置入6F血管鞘，右側股動脈外科切口，穿刺置入11F血管鞘。選標準體位，左側股動脈鞘送入豬尾導管至無冠竇底，沿右側股動脈鞘送入AL2造影管至升主動脈，用超滑泥鰍導絲跨主動脈瓣至左室，經造影管更換超硬導絲至左室并調整超硬導絲形態，更換右側股動脈鞘為20F動脈鞘，經20F動脈鞘送入直徑20mm球囊至主動脈瓣水平，180次/分臨時起搏并行瓣膜預擴張，然后沿超硬導絲送入VENUS-A 23#人工主動脈瓣至主動脈瓣水平，精確定位并釋放瓣膜，退出輸送器，心臟彩超提示輕-中度主動脈瓣瓣周反流，建議植入瓣中瓣，再沿超硬導絲送入VENUS-A 23#人工主動脈瓣至主動脈瓣水平，精確定位并釋放瓣膜，退出輸送器，經豬尾導管在主動脈瓣根部造影，見輕微瓣膜反流，冠狀動脈可顯影。即刻食道超聲評估輕微瓣周漏，手術效果滿意。退出導絲，拔除左側股動脈鞘，外科縫合右側股動脈，局部敷料包扎，保留臨時起搏電極，轉回CCU密切觀察局部及全身情況。

1.1治療效果

患者術后出現短暫室速?室顫發作，伴血壓下降，立即給予200J非同步電除顫轉復為竇性心律，但心電監護頻發室性早搏，給予補鉀?補鎂，給予利多卡因及尼非卡蘭靜脈泵入后室性心律失常逐漸好轉?術日晚拔除氣管插管?患者心功能暫穩定，間斷有室早?術后10日，患者傷口愈合良好?拆線，康復出院?囑患者及家屬出院后注意術肢避免劇烈活動，低鹽低脂飲食，避免受涼?勞累?堅持抗心衰藥物規范治療，監測血壓，滴定ACEI劑量，定期復查電解質?肝功能?腎功能?甲狀腺功能?血常規?心臟超聲及動態心電圖?定期復診（電解質?肝功能?腎功能?甲狀腺功能?血常規?心臟超聲及動態心電圖?定期復診（術后1?3?6?12月）?

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 心力衰竭的護理

患者人院時心功能Ⅳ級，人院后給予維護心功能，利尿?穩定內環境?抗心律失常?控制出入量及對癥支持等治療，患者心功能較前好轉， 飲食上給予低鹽低脂高蛋白飲食，遵循少量多餐的進食原則?注意觀察患者的尿量和血鉀的變化，以防止患者出現低血鉀?

2.1.2病情觀察

主動脈瓣狹窄患者嚴重時可出現呼吸困難?心絞痛?暈厥的三聯征，因此，在患者入院后應做好患者病情觀察，主動詢問患者有無胸悶?胸背部疼痛?頭昏等癥狀?外出檢查時安排醫護共同陪同?24 h專人陪護，協助患者完成各項生活護理?患者術前未出現心絞痛?暈厥等癥狀?

2.1.3 術前準備

術前評估醫囑心臟彩超，大血管CT，冠脈CT（申請單目的寫TAVI評估，并聯系CT室制定醫生審核）;若可手術，術前檢查下肢血管超聲，頸動脈超聲，動態心電圖，頭顱CT，肺功能測定+肺功能通氣檢查，生化全套，傳染病篩查，經食道彩超（CT提示有左房血栓時查），完善各項同意書簽字?

2.1.4術前準備

按照心血管外科全麻低溫體外循環手術進行術前準備，術前禁食6小時，禁飲4小時，術前備皮（下頜----膝蓋），術前一日洗必泰擦浴?完善術前各種化驗?檢查項目，術前一日復查血常規?血交叉?電解質4項?指導患者練習呼吸?咳嗽?床上排尿?排便等?術前保留普通留置針術中備用，16G留置針由麻醉科穿刺?術前女病人在病區行留置導尿術，男病人由介入中心導尿?術前雙側足背動脈搏動做好記號?術前一日下午給予便乃通1包泡服?術前一日復測身高?體重;術中帶藥 （頭孢唑啉2G）?病人物品準備：體溫計?壓瘡貼，男病人備導尿包術中用?完善手術交接單的填寫，上衣反穿，褲子不穿，應召肌注術前針后送入介入中心?

2.2 術后護理

2.2.1按全麻術后常規護理

加強營養支持，術后4小時開始進食?水，觀察有無嗆咳?惡心?嘔吐?常規給予胃粘膜保護劑及腸道益生菌， 加強口腔護理? 術后四肢溫度偏冷，注意保暖并觀察肢體末梢的溫度，術后可能出現發熱，多為吸收熱?

2.2.2 急性左心心力衰竭的觀察

患者術后心功能恢復尚可，堅持抗心衰藥物規范治療，監測血壓，滴定ACEI劑量，定期復查。

3.小結

經過精心護理，患者康復出院. 對于擬行TAVI 患者，需做好充分的術前準備，使患者心功能足夠耐受整個手術過程;術中與術者密切配合;術后護理重點在于神經系統?循環系統?呼吸系統?消化系統的觀察與護理，同時做好預防及抗感染的治療與護理，適時做好心理疏導，鼓勵幫助患者盡早進行活動與功能鍛煉?隨著更多術后精心治療及護理經驗積累，定能使更多高齡主動脈瓣狹窄的高危患者得到及時?有效的治療護理.

參考文獻：

[1]Baumgartner}L Aortic stenosis：medical and snrgical management[J].Heart，2005，91（11）：1483—1488.

[2]梁晶，閻秀英，于欣.老年鈣化性主動脈瓣狹窄內科治療護理新進展. 中國循環雜志 2015年8月第30卷增刊 187-188