快速康復外科護理理念指導下俯臥位經皮腎碎石的護理配合

摘要：目的：總結俯臥位微創經皮腎碎石術的圍手術期護理經驗。方法 回顧性分析18例上尿路結石病人俯臥位下行微創經皮腎鏡碎石取石術的臨床資料及護理方法。結果 18例病人均能有效地配合擺放手術體位，術中、術后無護理并發癥。結論 良好的術前宣教，合理的體位訓練，熟練、合理有效的手術配合，是保證手術順利進行、促進病人快速康復的重要措施。

關鍵詞：：經皮腎鏡碎石術;俯臥臥位;護理配合

經皮腎鏡取石術（PCNL）由于手術創傷小， 恢復快， 患者痛苦小， 近年來已得到推廣。PCNL主要是在俯臥位下碎石取石， 手術的能否順利進行與患者是否能耐受手術體位是分不開的， 手術時由于患者對體位的不適應， 尤其是手術時間較長時（2h）， 患者常出現躁動不安、頭暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀及血壓、心率、血氧飽和度的改變。術前通過正規體位訓練和指導患者學會術中溝通，有利于手術的順利進行，我院泌尿外科 自2018年1月1日至2018年1月31日有18例俯臥體位微創經皮腎碎石手術，未發生因患者體位不能耐受或術中無法配合而停止手術的，因此總結手術配合經驗。

1資料和方法

1.1一般資料

本組18例，男12例，女6例;年齡22歲～71 歲;左側7例，右側11例，輸尿管上段結石4例，腎結石14例。 結石大小1.0cm～3.5cm。

1.2方法

首先患者取截石位，在膀胱鏡下逆行插入F6輸尿管導管，留置導尿管并妥善固定。然后轉換為俯臥位，頭偏向一側，雙手上舉放于頭頂處，將腹下墊軟枕使患側腰背部墊高，膝下放置乳膠墊，踝關節處放置棉墊。在B超引導下進行穿刺手術，成功后，放入彈簧導絲，由彈簧導絲引導，開始擴張通道至F16～F22，推入剝皮鞘建立經皮腎通道，使用輸尿管鏡或腎鏡及碎石系統，將結石粉碎，利用灌注泵沖水流沖出碎石，術畢輸尿管內放置F6 -F7雙J管一條，同時根據情況看是否留置腎造瘺管一條，無菌敷貼覆蓋，術后1d～2d復查腹平片，根據殘余結石情況，必要時Ⅱ期取石[1]。

2術前準備和手術配合

2.1術前準備

手術患者術前均會產生不同程度的焦慮、恐懼等情緒，責任護士對患者進行一對一的交流，確保患者以最佳的心態接受手術，從而降低手術應激反應程度，并教會患者體位訓練的方法。并指導患者術前3d開始行體位訓練，體位訓練方法：訓練一般在飯后2h進行，患者取俯臥位，腹下墊軟枕使患側腰背部抬高約30度， 俯臥時間從15-30min開始，逐漸延長至2h。時間循序漸進、逐漸延長[2]。同時要指導患者在術中穿刺時屏住呼吸， 防止 因呼吸起伏腎臟位置變動而導致穿刺失敗[3]。進行體位訓練時，允許患者在確保腰、腹部不改變位置的情況下，變換面朝方向或者適當移動上肢。術中若不能耐受，及時告知醫生，忌輕舉妄動。

2.2呼吸訓練和屏氣訓練

呼吸訓練：平靜狀態下呼吸，淺而慢，呼吸頻率維持在20次/min左右;呼吸強度以外觀無明顯胸廓起伏及體位改變為宜。屏氣訓練：囑患者每次屏氣30s、放松5s，持續練習5min，3次/d，屏氣不能堅持30s，應在不能耐受前告知護理人員。

2.3術前飲食管理

縮短患者術前禁食、水時間，術前禁食4h、禁水2h，指導患者術前飲用含碳水化合物的飲品。

2.4腸道準備

術前進行腸道準備，不僅會增加患者的不適，導致腸道菌群失調、水電解質紊亂，增加術后感染和吻合口瘺的發生率[4]。因此，擇期手術不需進行常規腸道準備。

2.5手術配合

手術間消毒備用，手術物品合理擺放，特殊器械物品的準備。協助麻醉師進行硬膜外麻醉，效果滿意后。消毒鋪巾后，協助連接冷光源、攝像鏡頭等，并調至適用狀態。術中選用加溫至人體溫度（37 ℃）的無菌生理鹽水，隨時調節灌洗液的流量和水壓，嚴密觀察病人生命體征。術畢，清點所有內鏡器械，如密封圈、穿刺針等，并將內鏡器械進行嚴格的清洗、干燥及保養后備用。手術過程中嚴格遵守無菌操作，防止發生感染。

2.6體位管理

硬膜外麻醉術后患者提倡采取自由臥位[5]。手術當日即可取10-20°半臥位，患者無不適癥狀后，從10-20°半臥位逐漸過渡到45-60°的半坐臥位 。

2.7疼痛管理

根據患者需求，實施疼痛干預，，有利于患者早期下床活動，降低術后并發癥。

2.8管道管理

合理使用引流管及導尿管。快速康復外科主張各類導管選擇性地使用，不作為常規使用[4]。

2.9早期活動

鼓勵患者早期下床活動是快速康復外科術后護理重點之一。術后早期下床活動有利于促進組織細胞的新陳代謝及血液循環，以減少肺部并發癥的發生，能促使腸蠕動。

3結果

18例病人，由于責任護士宣教到位，指導有方，術前準備充分，手術室護士操作熟練、合理有效的手術配合，手術均成功，術中、術后無并發癥發生。

4討論

微創經皮腎鏡取石是取出腎結石及輸尿管上段結石的最好方法之一。而俯臥位是微創經皮腎手術最常用的體位，這種體位常常會出現惡心、嘔吐、心動過緩等癥狀，通過臨床觀察發現，術前體位適應性訓練，可以緩解患者的緊張情緒、增強患者對俯臥位的耐受性、可有效減輕術中不適，最大限度的減少俯臥位并發癥的發生。另外，高齡、女性、肥胖的患者往往不能耐受長時間的俯臥位。因此，術前的體位訓練可以篩選出不能耐受俯臥位手術的患者，避免了術中因為體位不當而中斷手術。我們體會， 快速康復外科護理理指導下的充分的準備、 熟練的操作、合理有效的護理配合，以減少一切不必要的應激和可能發生的不必要的操作損傷為原則，以達到減輕患者生理性、心理性、創傷性的應激反應和減少并發癥為目的，可有效地減輕術中不適， 有效地預防俯臥位并發癥的發生， 是維持患者生命體征平穩， 增加舒適感， 保證手術順利進行的一個重要措施，促進患者快速康復。

參考文獻：

[1]張彩虹 斜仰臥位微創經皮腎碎石的護理配合全科護理2012年7月第10卷第7期下旬版（總第258期）1921-1922

[2]邵曉蘭，周慶華，夏小麗，王小蘭，崔秀宏 體位訓練在經皮腎鏡碎石取石術個體化體位選擇中的應用江蘇醫藥2016年8月第42卷第15期1744-1745

[3]彭桂中.陳慧.周丹.經皮腎鏡EMS碎石清石術的圍手術期護理 [J].當代護士，2007，4，16

[4]胡丹快速康復外科護理理念在泌尿系結石手術患者中的應用中國臨床護理.2016，01，033：88-90

[5]蔡雪，李菲，宋開蘭麻醉術后體位護理的研究進展2016年10月護理學報，2016第23卷第20期29-30