五級聯管助力高血壓管理

摘要：高血壓是我國心腦血管疾病中較為常見的一種，同時也是其他心血管疾病的導火索。現階段我國存在著大量的高血壓疾病患者，但是我國對于高血壓疾病的管控和治療則一直處在摸索和探究的狀態。分級管理的制定和實施不僅僅有助于提升區域范圍的醫療水平，也能夠切實改善本地的醫療現狀，對于提升治愈率以及患者滿意度，起到了顯著的作用，對于高血壓疾病的防控更是起到了關鍵性的作用。本文在探究了五級聯管實施背景和措施的基礎上，分析了這一管理體系對于高血壓疾病管理起到的作用，為實際的醫療工作提供了實際意義。

關鍵詞：高血壓管理;五級聯管;慢性病管理

一、五級聯管施行背景與目的

寧波市海曙區古林鎮區域面積47平方公里，轄24個行政村，服務人口10.9萬人，高血壓人群達10208人。下轄24家村衛生室，21名鄉村醫生平均年齡近60歲，知識更新慢，接受能力弱，特別在慢性病（高血壓）管理上顯得力不從心。

2018年初，我院創立慢性病五級聯管項目，通過層層落實、步步督導，工作效率得到提高、管理質量得到提升，形成群防群控，多方共建的立體格局，增強了高血壓管理的依從性，從而讓社區居民有更多的獲得感、幸福感。

二、五級聯管及其職責

一級聯管為村衛生室的社區醫生，其職責是高血壓病人日常隨訪工作，開展健康教育，提升群眾保健意識和健康水平。

二級聯管為村級健康管理員，由各村婦女主任、健康志愿者、公衛聯絡員等組成。其職責是分發各類通知、調查摸底、開展健康宣教、組織居民參加自我管理小組活動等。

三級聯管為三個片區長，其職責是幫助分管的村衛生室做好高血壓管理的業務指導，分析工作存在問題，并把不能解決的問題反饋給社管科全科團隊和片區分管院長。

四級聯管為社管科全科團隊，職責是制定政策、做好業務指導、統籌安排工作任務、組織考核并及時反饋。

五級聯管為片區分管院長，其職責是督導各自片區內工作完成情況、解決分管片區內的問題與困難。

三、“五級聯管”具體做法

1、出臺《社區慢性病操作手冊》，制作不同級別高血壓管理路徑，并對常見問題作出解答，社區醫生可以按圖索驥，使高血壓管理簡便、明了。在后續的使用過程中，也要根據醫療水平發展現狀以及醫療技術的引進情況對操作手冊進行更新，確保醫學資料能夠在實際的醫護工作中發揮作用。在手冊中也要包含特殊和復雜病情，為社區醫生的工作提供更為全面的幫助。

2、由健康管理員組織成立高血壓自我管理小組，定期開展小組會議，利用他們服務便利、時間便利、易于溝通的優勢，相互交流管理經驗，互相監督、共同提高。在日常的醫護工作中，小組中的各個成員應當形成互幫互助、多溝通的工作氛圍，對自己所管轄、負責的社區中比較典型的病例進行探究和總結，并將其作為典型病例分享出來，為其他的醫護人員提供參考，促進醫護工作的良性發展。各個成員之間也應當對日常的醫護工作進行監督，針對工作過程中存在的失誤進行檢討和改進，推薦鄉鎮醫療的全面發展，從而對高血壓疾病進行更有效的管控。

3、發揮三級網絡作用，讓高血壓管理落到實處。村衛生室的社區醫生開展高血壓人群的日常隨訪干預工作，并按規范填寫鎮衛生院印制的《高血壓患者服務記錄卡》，對于隨訪過程中有血壓控制不理想的患者上轉至社管科全科團隊就診，由全科團隊醫生對控制不滿意人群進行進一步隨訪管理，包括健康生活方式指導、服藥調整、健康教育等。通過以上措施仍控制不滿意患者，轉診至三級網絡診治管理，三級網絡由市、區醫聯體單位下沉到我院的專家組成，這樣不出鎮就能就近解決問題。患者服務記錄卡并交由患者自行保管，記錄了患者每次所檢測的血壓數據，以便患者隨時了解自身情況，引導患者主動參加管理，大大提高了患者自我管理意識，提升患者的依從性。

4、強化考核，落實績效。五級聯管實施一月一督導 、一季一考核，按項目考核落實績效獎懲，限期落實整改。并把考核獎懲結果嚴格在績效分配中落實和兌現，最終通過項目考核、績效激勵讓醫務人員學會怎么去做高血壓管理工作，愿意去做此項工作，真正體現績效杠桿、多做多得的效果。

5、定期開展醫護人員培訓。所有上崗的醫護人員，必須要定期接受高血壓疾病防治、管理等方面的培訓，在培訓的過程中不僅僅要注重醫學知識的講解和測驗，也要針對本地區居民、患者的實際情況進行分析和說明。由于每個地區的防治工作不同，在培訓的過程中要注重結合本地區村鎮的發展情況以及居民患病情況，讓醫護人員對村民健康情況有一個更為深入、全面的認識。定期開展培訓，也可以讓醫護人員在第一時間學習到最新的醫療技術和看護手段，從而為村民們提供更優質的醫療服務。

四、工作成效

通過五級聯管壓實工作責任，高血壓患者健康管理目標完成率從2017年的35%提升到現在42%，高血壓規范管理率從45%提升到現在的66%，管理人群血壓控制率38%提升到現在的62%。結合多種形式的健康教育，改變不良生活習慣和行為方式，促使其積極規范的治療，提高自身健康維護能力，提高治療的依從性，可有效控制慢性病的發病及進展。

結束語

五級聯管制度的推廣和實施，能夠在鄉鎮區域建立起更為完善、有效的疾病管控體系。各個級別的工作人員都能夠積極的參與到村民高血壓疾病診斷、治療和檢測等環節中，一旦患者發病或病情惡化，能夠及時得到治療。不僅僅有助于穩定患者的病情，也能夠為后續的治療帶去一定的輔助作用。五級管理制度的落實關系到鄉鎮區域居民們的健康狀況以及鄉鎮醫療水平的發展，是當前醫療工作整改的關鍵。

參考文獻：

[1]張文麗， 弓玲， 王怡帆， et al. 加強高血壓防治——助力健康中國[J]. 心血管病防治知識（學術版）， 2018（20）：95-97.

[2]張迎， 李小妹. 中國社區高血壓管理現狀[J]. 護士進修雜志， 2015（6）：506-507.