五級聯(lián)管助力高血壓管理

摘要：高血壓是我國心腦血管疾病中較為常見的一種，同時也是其他心血管疾病的導(dǎo)火索?，F(xiàn)階段我國存在著大量的高血壓疾病患者，但是我國對于高血壓疾病的管控和治療則一直處在摸索和探究的狀態(tài)。分級管理的制定和實施不僅僅有助于提升區(qū)域范圍的醫(yī)療水平，也能夠切實改善本地的醫(yī)療現(xiàn)狀，對于提升治愈率以及患者滿意度，起到了顯著的作用，對于高血壓疾病的防控更是起到了關(guān)鍵性的作用。本文在探究了五級聯(lián)管實施背景和措施的基礎(chǔ)上，分析了這一管理體系對于高血壓疾病管理起到的作用，為實際的醫(yī)療工作提供了實際意義。

關(guān)鍵詞：高血壓管理;五級聯(lián)管;慢性病管理

一、五級聯(lián)管施行背景與目的

寧波市海曙區(qū)古林鎮(zhèn)區(qū)域面積47平方公里，轄24個行政村，服務(wù)人口10.9萬人，高血壓人群達10208人。下轄24家村衛(wèi)生室，21名鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡近60歲，知識更新慢，接受能力弱，特別在慢性?。ǜ哐獕海┕芾砩巷@得力不從心。

2018年初，我院創(chuàng)立慢性病五級聯(lián)管項目，通過層層落實、步步督導(dǎo)，工作效率得到提高、管理質(zhì)量得到提升，形成群防群控，多方共建的立體格局，增強了高血壓管理的依從性，從而讓社區(qū)居民有更多的獲得感、幸福感。

二、五級聯(lián)管及其職責(zé)

一級聯(lián)管為村衛(wèi)生室的社區(qū)醫(yī)生，其職責(zé)是高血壓病人日常隨訪工作，開展健康教育，提升群眾保健意識和健康水平。

二級聯(lián)管為村級健康管理員，由各村婦女主任、健康志愿者、公衛(wèi)聯(lián)絡(luò)員等組成。其職責(zé)是分發(fā)各類通知、調(diào)查摸底、開展健康宣教、組織居民參加自我管理小組活動等。

三級聯(lián)管為三個片區(qū)長，其職責(zé)是幫助分管的村衛(wèi)生室做好高血壓管理的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，分析工作存在問題，并把不能解決的問題反饋給社管科全科團隊和片區(qū)分管院長。

四級聯(lián)管為社管科全科團隊，職責(zé)是制定政策、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)、統(tǒng)籌安排工作任務(wù)、組織考核并及時反饋。

五級聯(lián)管為片區(qū)分管院長，其職責(zé)是督導(dǎo)各自片區(qū)內(nèi)工作完成情況、解決分管片區(qū)內(nèi)的問題與困難。

三、“五級聯(lián)管”具體做法

1、出臺《社區(qū)慢性病操作手冊》，制作不同級別高血壓管理路徑，并對常見問題作出解答，社區(qū)醫(yī)生可以按圖索驥，使高血壓管理簡便、明了。在后續(xù)的使用過程中，也要根據(jù)醫(yī)療水平發(fā)展現(xiàn)狀以及醫(yī)療技術(shù)的引進情況對操作手冊進行更新，確保醫(yī)學(xué)資料能夠在實際的醫(yī)護工作中發(fā)揮作用。在手冊中也要包含特殊和復(fù)雜病情，為社區(qū)醫(yī)生的工作提供更為全面的幫助。

2、由健康管理員組織成立高血壓自我管理小組，定期開展小組會議，利用他們服務(wù)便利、時間便利、易于溝通的優(yōu)勢，相互交流管理經(jīng)驗，互相監(jiān)督、共同提高。在日常的醫(yī)護工作中，小組中的各個成員應(yīng)當(dāng)形成互幫互助、多溝通的工作氛圍，對自己所管轄、負(fù)責(zé)的社區(qū)中比較典型的病例進行探究和總結(jié)，并將其作為典型病例分享出來，為其他的醫(yī)護人員提供參考，促進醫(yī)護工作的良性發(fā)展。各個成員之間也應(yīng)當(dāng)對日常的醫(yī)護工作進行監(jiān)督，針對工作過程中存在的失誤進行檢討和改進，推薦鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療的全面發(fā)展，從而對高血壓疾病進行更有效的管控。

3、發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)作用，讓高血壓管理落到實處。村衛(wèi)生室的社區(qū)醫(yī)生開展高血壓人群的日常隨訪干預(yù)工作，并按規(guī)范填寫鎮(zhèn)衛(wèi)生院印制的《高血壓患者服務(wù)記錄卡》，對于隨訪過程中有血壓控制不理想的患者上轉(zhuǎn)至社管科全科團隊就診，由全科團隊醫(yī)生對控制不滿意人群進行進一步隨訪管理，包括健康生活方式指導(dǎo)、服藥調(diào)整、健康教育等。通過以上措施仍控制不滿意患者，轉(zhuǎn)診至三級網(wǎng)絡(luò)診治管理，三級網(wǎng)絡(luò)由市、區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位下沉到我院的專家組成，這樣不出鎮(zhèn)就能就近解決問題?；颊叻?wù)記錄卡并交由患者自行保管，記錄了患者每次所檢測的血壓數(shù)據(jù)，以便患者隨時了解自身情況，引導(dǎo)患者主動參加管理，大大提高了患者自我管理意識，提升患者的依從性。

4、強化考核，落實績效。五級聯(lián)管實施一月一督導(dǎo) 、一季一考核，按項目考核落實績效獎懲，限期落實整改。并把考核獎懲結(jié)果嚴(yán)格在績效分配中落實和兌現(xiàn)，最終通過項目考核、績效激勵讓醫(yī)務(wù)人員學(xué)會怎么去做高血壓管理工作，愿意去做此項工作，真正體現(xiàn)績效杠桿、多做多得的效果。

5、定期開展醫(yī)護人員培訓(xùn)。所有上崗的醫(yī)護人員，必須要定期接受高血壓疾病防治、管理等方面的培訓(xùn)，在培訓(xùn)的過程中不僅僅要注重醫(yī)學(xué)知識的講解和測驗，也要針對本地區(qū)居民、患者的實際情況進行分析和說明。由于每個地區(qū)的防治工作不同，在培訓(xùn)的過程中要注重結(jié)合本地區(qū)村鎮(zhèn)的發(fā)展情況以及居民患病情況，讓醫(yī)護人員對村民健康情況有一個更為深入、全面的認(rèn)識。定期開展培訓(xùn)，也可以讓醫(yī)護人員在第一時間學(xué)習(xí)到最新的醫(yī)療技術(shù)和看護手段，從而為村民們提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

四、工作成效

通過五級聯(lián)管壓實工作責(zé)任，高血壓患者健康管理目標(biāo)完成率從2017年的35%提升到現(xiàn)在42%，高血壓規(guī)范管理率從45%提升到現(xiàn)在的66%，管理人群血壓控制率38%提升到現(xiàn)在的62%。結(jié)合多種形式的健康教育，改變不良生活習(xí)慣和行為方式，促使其積極規(guī)范的治療，提高自身健康維護能力，提高治療的依從性，可有效控制慢性病的發(fā)病及進展。

結(jié)束語

五級聯(lián)管制度的推廣和實施，能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域建立起更為完善、有效的疾病管控體系。各個級別的工作人員都能夠積極的參與到村民高血壓疾病診斷、治療和檢測等環(huán)節(jié)中，一旦患者發(fā)病或病情惡化，能夠及時得到治療。不僅僅有助于穩(wěn)定患者的病情，也能夠為后續(xù)的治療帶去一定的輔助作用。五級管理制度的落實關(guān)系到鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域居民們的健康狀況以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療水平的發(fā)展，是當(dāng)前醫(yī)療工作整改的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]張文麗， 弓玲， 王怡帆， et al. 加強高血壓防治——助力健康中國[J]. 心血管病防治知識（學(xué)術(shù)版）， 2018（20）：95-97.

[2]張迎， 李小妹. 中國社區(qū)高血壓管理現(xiàn)狀[J]. 護士進修雜志， 2015（6）：506-507.