1例多發性骨折合并血胸的護理

摘要：總結1例多發性骨折合并血胸的護理經驗。護理要點包括：心衰的預防，患肢腫脹的護理，胸腔閉式引流管的護理，便秘的護理，下肢深靜脈血栓的預防護理， 肺部感染的預防及個性化出院指導等。患者入院后15天出院，出院后1個月能自行下床站立。

關鍵詞：多發性骨折;心衰;腫脹;護理

多發骨折的特點是病情緊急、損傷部位多、全身情況差、傷情復雜、并發癥多.而及時、準確、有效的搶救治療和護理措施是降低創傷后危重并發癥（致死致殘率）的關鍵，術后漸進性進行功能鍛煉，可使患者早期下床活動，減少并發癥，恢復患肢功能[1] 。 由交通事故、高空墜落、擠壓及跌打等原因造成 的肋骨骨折患者逐漸增多，血胸是此類患者的主要合并癥。 癥狀典型的血胸易被確診而多能獲得及時診治，但遲發性血胸多發病隱匿、癥狀不典型，容易被忽視，常導致嚴重后果[2] 。2019年6月我科收治1例多發性骨折合并血胸的患者，經過積極治療護理患者15天后順利出院，未發生護理并發癥。現將護理體會報告如下：

1 病例介紹

患者，施某某，女，68歲，因“車禍致右肩及右腰疼痛，活動障礙3小時”，由門診擬“右肱骨外科頸骨折，右胸3、4、5、6肋骨骨折，L2椎體壓縮性骨折，血胸”收治入院。查體：T：36.9℃，P：76次/分，R：22次/分，BP：133/72mmhg，心功能Ⅲ級。右肩壓痛（+），活動受限，末梢血運好，胸腰段輕度后凸畸形，L2椎體局部有壓痛叩擊痛，雙下肢肌力Ⅳ級，感覺正常，鞍區感覺存在;右胸壓痛明顯，雙肺語音震顫減弱，胸部擠壓試驗陽性，雙肺叩診濁音，雙肺可聞及濕啰音。既往冠心病史10年，自服復方丹參滴丸。入院后第2天突發胸悶、呼吸困難，Hr12 6次/分，R28次/分，SPO2 79%，T38.6℃，BP153/96mm/Hg，急查CT示：血胸，肺不張;急查BNP4268pg/ml，心超示左心室增大 ;急診胸腔閉式引流術，術后患者生命體征平穩。入院第7天，復查BNP1127pg/ml ;

入院后第8天在全麻下行右肱骨外科頸切開復位內固定術;術后第4天，患者排便困難，4日未解大便;術后第7天復查BNP627pg/ml 。后經精心護理，病情平穩，于入院后15天出院。

2 護理要點

2.1心衰的預防

患者入院后第2天查BNP4268pg/ml，心超示：左心室增大，有發生心衰的可能。①嚴格控制補液速度，控制補液量、補液速度，總入量在1000ml每天以內，滴速控制在20-30滴每分鐘[3] ;②床頭抬高30°;③予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐 ;④患者入院前口服復方丹參滴丸，請心內科會診后改為口服阿托伐他汀10mg，每日一次，加美托洛爾50mg，每日2次。

2.2患肢腫脹的護理

患者入院后出現了患肢的Ⅱ°水腫，由于患者既往冠心病史，BNP4268pg/ml，禁忌使用甘露醇快速滴入，可使用甘油果糖靜脈點滴。①術后用斜坡軟枕抬高患肢60°，同時必須保證患者感覺不疼痛或輕微疼痛，軟枕不壓 迫創面及骨折處[4];②觀察患肢感覺、運動、末梢血運等情況，每班測量臂圍;③患肢腫脹用本院自制以大黃、薏苡仁、枳實、馬鞭草等多味中藥研制而成的消腫膏50g予以外敷患肢，每日一次[5]。

2.3 胸腔閉式引流的護理

①體位引流的護理：取半臥位，引流瓶低于引流口，避免逆行感染; ②觀察引流情況：觀察引流液的顏色、量及性質，逐漸變淺或黃色液體，若每小時時引流量超過200ml并持續3小時及以上，引流出的血液很快凝固，說明有出血可能; ③維持引流管暢通：保持通暢，維持密封性，定時擠壓，鼓勵咳嗽咳痰。

2.4便秘的護理

患者入院后臥床10天出現排便困難，4日未解大便。①給予觀察腹脹的部位、性質、時間、排便、排氣等情況及伴隨癥狀;②遵醫囑給予大黃與白醋調和后取5g貼敷足三里、神闕;③遵醫囑給予肺、胃、大腸、小腸、三焦耳穴埋豆;④遵醫囑艾灸（回旋灸），以肚臍為中心，上、下、左、右旁開1-1.5寸，時間5-10分鐘[6]。

2.5下肢深靜脈血栓的預防護理

下肢深靜脈血栓在腰椎骨折后發生率高達0.9%-14%[7]，評估患者既往冠心病病史，VTE評分10分。①入院后向患者及其家屬詳細下肢深靜脈血栓形成的原因及危害，床頭懸掛警示標識;②指導進食低脂、低糖、清淡、易消化飲食，如蕎麥、小米、瘦肉、雞蛋、魚類等，鼓勵患者多食用富含維生素、粗纖維的新鮮蔬菜與水果，如青菜、芹菜、香蕉等，多飲水，每日飲水2000ML以上;③養成床上排便習慣，保持大便通暢;④予以深呼吸、有效咳嗽及床上踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動的指導，每天3次，每次20-30分鐘;⑤每班嚴密觀察患肢的皮膚溫度、色澤、腫脹程度等;⑥入院后后第一天開始予以穿戴彈力襪，遵醫囑給予低分子肝素鈣0.4ml皮下注射，每日一次;用藥過程中及時檢測出凝血時間、血常規，嚴密觀察患者傷口滲血情況及生命體征的變化，身體其他部位有無出血點、紫癜等出血傾向，如發現異常情況，及時告知醫師[8]。

2.6肺部感染的預防

墜積性防肺炎為長期臥床患者的主要并發癥，患者腰椎骨折需長期臥床、翻身拍背咳痰困難，且咳嗽咳痰依從性差 ，因此預防肺部感染也很重要。①指導患者有效咳嗽，每2小時翻身拍背咳痰，;②鼓勵患者深呼吸吹氣球，促進肺擴張 ;③遵醫囑給予特布他林5mg加布地奈德1mg霧化吸入，每日2次;④患者咳嗽時胸部劇烈疼痛，請心胸外科會診后，應用胸壁護板進行胸壁固定，促進肺擴張，減輕咳嗽時的胸部疼痛[9] 。

2.7個性化出院指導

該患者除常規的出院指導外，還應持續深靜脈血栓的預防，囑其遵醫囑口服利伐沙班10mgqd，多飲水，囑其出院后繼續踝泵運動，每日3次，每次50組;一個月后可下床站立 。 由于該患者為絕經后婦女，由于雌激素水平驟降而使松質骨發生改變，這種類型骨質疏松主要導致脊椎和腕關節骨折[10] ，結合該患者此次的肋骨、腰椎、右肱骨頸骨折，測得骨密度為-2.02g/cm3，有骨質疏松的可能，故出院指導尤其強調骨質疏松的預防：①預防跌倒，降低骨折的風險;②高鈣飲食，增加維生素D和蛋白質的攝入;③每日咀嚼迪巧2片;④骨折愈合后充足的戶外運動，可進行太極拳促進腰背部肌肉的鍛煉[11];⑤靜滴密固達5mg，每年一次[12] 。

3 小結

該患者多發骨折合并血胸，又合并心功能不全，應引起重視，消腫藥物不宜選用滴速較快的甘露醇，可以加強冷療及消腫膏的使用; 長期臥床的患者易發便秘，可使用中醫治療早期干預; 患者腰椎骨折采取保守治療，關于深靜脈血栓的預防應延續至出院后，故出院指導應個性化，且需強調骨質疏松的預防。 經過15天的住院護理，出院后延伸護理的隨訪指導，明顯提高患者生活質量。

參考文獻：

[1]邱紅艷. 多發性骨折的護理體會[J].當代醫學，2016，16（22）：122—123.

[2]站潤慶，張文峰，李時捷.肋骨骨折合并遲發性血胸31例臨床分析[J].中華全科醫師雜志，2013，10（10）;742-743.

[3]翟新華， 林榮翠，鄧松英 .慢性心衰患者的臨床護理需求研究進展[J].中國繼續醫學教育，2015，7（14）：208-209.

[4]高紅.上肢骨折創傷后患肢腫脹的護理進展[J].實用臨床醫藥雜志，2015，（8）：176-178.

[5]胡冬平.中醫治療骨傷后期肢體腫脹的臨床療效分析[J].中醫臨床研究，2018，10（26）：78-80.

[6]趙蓉，陳群.中醫外治骨科臥床患者便秘的研究進展[J].按摩與康復醫學，2017，8（14）：4-6.

[7]周益彪，張斌.關注脊柱外科手術后的深靜脈血栓：預防及治療[J].中國組織工程研究，2017，21（27）：4416-4422.

[8]2016年中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南

[9]王丹， 熊秀萍， 周文婷 胸部護板在胸部外傷患者排痰中的效果觀察《護理實踐與研究》 2014，（4）：118-118，119.

[10]丁超.老年性骨質疏松癥相關問題研究進展[J].中國骨質疏松雜志，2016，22（3）：372-375.

[11]單鑫，康靖汶.太極拳輔助治療絕經后骨質疏松癥的效果[J] ，2015，21（31）：3729-3731.

[12]高雷，任艷，高華增等.唑來膦酸對骨質疏松骨含量的影響[J].中國骨質疏松雜志，2015，（1）：72-74.