一例糖尿病并發氣腫性膀胱炎的護理

摘要：氣腫性膀胱炎是以膀胱腔內出現氣體為主要特征，是急、慢性膀胱炎罕見的特殊類型。氣體常聚積于膀胱黏膜下，量大時可以溢至膀胱內或及膀胱外周的漿膜下，膀胱腔內如有游離氣體，氣體可隨尿液排出。本病常見于產氣細菌感染或膀胱外傷以及侵入性膀胱檢查的患者，如患者伴有糖尿病時，膀胱內的細菌可分解過多葡萄糖而產生CO2;非糖尿病患者，細菌可分解蛋白質產生氣體，我院于 2017- 07 收治氣腫性膀胱炎患者 1 例， 經過抗炎、膀胱沖洗、控制血糖等一系列治療和護理， 取得滿意療效。

關鍵詞：氣腫性膀胱炎;治療;護理

1 病例資料

患者，女，76歲，退休職工，因尿頻尿急尿痛二天于2017年07月9日入院。有糖尿病病史7年，目前口服拜糖平控制血糖，未規律監測血糖。一周來血糖控制不佳，空腹血糖10～15mmol/L，餐后血糖gt;20mmol/L。入院后查尿白細胞+3，隱血+3，使用胰島素泵后血糖降至正常。行泌尿系CT提示膀胱大量集氣，可見液平面，膀胱壁增厚;尿培養提示大腸桿菌感染。初步診斷：泌尿道感染 氣腫性膀胱炎 2型糖尿病。根據患者病情給予留置導尿2周，膀胱沖洗（生理鹽水250ml 2次/d）處理。留置導尿時發現患者尿道外口狹窄。由于留置導尿受阻，遂給予行尿道擴張術后順利置入F22三腔導尿管。留置導尿管后立即引出黃色渾濁尿液約800ml，同時伴有氣體排出。根據尿培養藥敏實驗結果選擇敏感抗生素左氧氟沙星抗感染治療，留置導尿5d后連續三次復查尿培養已無細菌生長，根據患者病情辦理出院手續并繼續口服左氧氟沙星片一周。

2 討論

2.1 病因

2.1.1氣腫性膀胱炎以中老年女性好發。該病以膀胱壁組織內出現氣泡為主要特征，伴發氣腫性腎盂腎炎者少見，主要為泌尿道受產氣的細菌侵入（ 如： 大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌）， 使腎臟、輸尿管、膀胱產生氣體并隨著尿液流出， 引起氣尿。如為糖尿病或中風長期臥床的患者，發病率更高。

2.1.2大腸癌導致腸瘺與膀胱相通： 臨床上較常見， 患者的小便渾濁伴有氣體，并夾雜糞便， 味臭， 需要手術治療。

2.1.3侵入性檢查：因侵入性的檢查或治療引起，如留置導尿管或行膀胱鏡檢查后 ， 將氣體帶入膀胱， 造成下次排便時氣體排出。

2.2 發病機制

主要由于各種致病菌酵解葡萄糖或蛋白質產生的氣體積聚于膀胱黏膜下，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產氣腸桿菌、奇異變形菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、產氣莢膜梭狀芽孢桿菌和白色念珠菌等，當這些產氣菌引起泌尿系統感染時，可使尿中葡萄糖等物質發酵產生氣體。氣腫性膀胱炎患者有87%患有糖尿病，糖尿病患者由于膀胱黏膜抗感染能力下降，愈合能力差，為感染創造了條件。氣腫性膀胱炎病理基礎為致病菌經血液、淋巴或膀胱上皮進入膀胱內壁黏膜下層，細菌酵解葡萄糖產生C02，形成壁內無上皮襯托的氣泡，氣泡破潰進入膀胱腔內，導致膀胱內積聚大量氣體;而非糖尿病患者亦可由于長期留置導尿管，引起膀胱黏膜損傷或感染，有利于細菌繁殖，身體衰竭時，細菌分解蛋白質產生氣體。本例患者發病，與自身的尿路狹窄及糖尿病血糖控制不佳有關。

2.3 臨床表現

本病主要表現為膀胱刺激征、肉眼血尿、氣尿、排尿困難、尿潴留、下腹部脹痛不適等，感染加重時可引起尿源性膿毒血癥導致感染性休克甚至死亡。氣性腎盂腎炎為常見的暴發性腎臟感染，常并發尿源性膿毒血癥、腎積膿等，臨床表現為寒戰、高熱、意識障礙，少數患者可有腎叩擊痛。典型的氣腫性膀胱炎體格檢查有下腹部膀胱區膨隆、可觸痛及叩診鼓音。本例患者僅有下腹不適，略脹感。

2.3 診斷方法

氣腫性膀胱炎的診斷主要依據影像學檢查，64排CT為首選。64排CT可見膀胱體積增大，有液氣平面，膀胱壁有泡狀氣體影，部分連成串珠狀，膀胱壁外周可有氣體帶，內緣毛糙。給予常規尿液分析及尿培養可進一步明確感染程度、致病菌菌群屬性以及菌落計數。

2.4 治療原則

氣腫性膀胱炎需早期診斷、早期治療。首要治療方法為留置導尿，及時導出膀胱內聚集的氣體，以免感染加劇。其次積極控制感染，根據藥敏實驗選用敏感抗生素。必要的膀胱沖洗有利于感染的控制。如患者伴有糖尿病應積極控制血糖水平，注意尿糖、尿酮體。防止酮癥酸中毒加速尿源性膿毒血癥的發生發展。膀胱黏膜下及周圍氣體不需要特殊處理，待血糖和感染控制后會自然消失 。

2.5 護理措施

氣腫性膀胱炎的護理極為重要，因為主要靠留置導尿、膀胱沖洗。本例患者由于護理周到，恢復較快。

1 留置導尿：

氣腫性膀胱炎患者保持尿路的通暢非常重要。 留置導尿： 應選用三腔導尿管注意無菌操作， 消毒徹底， 動作不宜粗暴， 以免加重感染， 留置導尿管期間鼓勵患者多飲水， 注意觀察引流尿液的量、顏色和性狀， 如出現血尿或阻塞應及時報告醫生處理。每周更換引流袋2次， 會陰護理每天 2 次。保持尿管引流通暢， 注意引流袋不可超過膀胱高度， 防止逆行感染。

2 抗生素的使用：

每日測體溫 4 次， 并進行尿培養， 針對細菌應用敏感抗生素。用藥期間注意觀察藥物的效果及副作用，觀察有無菌群失調的征象。不能進食者需做好口腔護理，觀察口腔黏膜的變化。正確留置尿培養，留取前應徹底清洗會陰部，留取中段尿液，以免影響檢查結果

3 膀胱沖洗：

膀胱沖洗可去除膀胱內細菌，減輕毒素的吸收。持續膀胱沖洗： 留置三腔氣囊導尿管后， 經三腔尿管應用生理鹽水對膀胱進行持續沖洗， 將膀胱內的血塊、壞死黏膜及絮狀物沖出，留置三腔導尿管患者在沖洗時無需夾管。本例患者因尿路狹窄選用F22三腔導尿管，必要時可用灌洗注射器反復行手動膀胱沖洗，作用相同，速度不宜過猛，以免損傷膀胱。根據引流液的顏色調節沖洗液的速度， 若顏色變深變紅就加快沖洗液的速度至 120滴/ min 左右， 反之則減慢。但不應過快， 沖洗液速度在100-140 滴/ min 時， 對患者生命體征無影響， 而達到 250 滴/ min 時， 會引起患者呼吸、心律增快和血壓升高，因此調節沖洗流量以小于140滴/ min 為宜， 同時注意觀察患者的生命體征變化。沖洗液的溫度， 一般以 20-36℃為宜[2] 。尿管阻塞、沖洗液流速過快或溫度過低， 都可能導致膀胱痙攣的發生， 使膀胱容積相對減小， 加重感染發生機會。亦可根據患者膀胱痙攣情況選擇使用M受體抑制劑，如托特羅定口服。因此護理人員要在無菌操作的同時， 嚴密觀察病情變化注意避免上述情況發生， 減輕患者痛苦， 防止炎癥進一步加重。

4 血糖的監測及護理

監測空腹及三餐后血糖情況， 及時調整胰島素用量使空腹維持在5.0-7.8 mmol/ L， 餐后血糖控制在11.8mmol/ L 以內， 應用胰島素后注意患者進餐情況， 觀察有無低血糖癥狀發生，本例患者治療期間血糖維持在7.8-11.6mmol/ L。在正常范圍內， 為患者的康復提供了保證。同時還應做好家屬的思想工作， 告知糖尿病并發癥的嚴重性， 讓其協助和督促患者在出院后進行有效的糖尿病自身護理。

5 飲食指導

糖尿病患者具有泌尿系感染的傾向， 更容易引發復雜的泌尿系感染， 因此， 在治療氣腫性膀胱炎要對血糖進行監測和控制， 在飲食方面嚴格控制，向患者宣教糖尿病的飲食知識，保證均衡分配三餐的熱量及營養素， 食物多樣化， 粗細搭配， 以高纖維植物性食品為主， 少食多餐。患者系老年患者，要限制食鹽和脂肪，膽固醇的攝入量。每日飲水量要達到1500-2500ml/d， 可有效沖洗尿路， 預防感染。

6 心理護理：

由于該病發生率低，患者對其危險性不夠重視，故應做好宣教工作，宣教留置導尿和使用抗生素的目的。患者因年齡大，疾病多等原因， 生活暫不能自理， 外加留置導尿管致形象的改變， 患者可能會出現自卑， 焦慮的心理， 我們應注意言行舉止， 態度溫和，多與病人交流， 了解病人內心感受， 講述疾病的發病原因和其誘因，尿管留置、胖胱沖洗和抗生素使用的目的、方法。減輕患者的不良情緒， 幫助患者樹立戰勝疾病的信心。 本例患者及家屬積極配合治療，取得滿意療效。