扣眼穿刺法在血液透析患者動靜脈內瘺中的應用要改梅

摘要：目的：比較扣眼穿刺法與繩梯穿刺法對維持性血液透析自體動靜脈內瘺的影響，為臨床選擇合理有效探討品管圈手法在提高患者出入量記錄準確率中的應用的內瘺穿刺方式提供依據。 方法 采用臨床隨機對照研究設計，將在我院血液透析室采用動靜脈內瘺行維持性血液透析治療的60例患者隨機分為扣眼組和繩梯組各30例。比較兩種不同穿刺方法的動靜脈內瘺一次性穿刺成功率、并發癥的發生率、拔針壓迫止血時間以及穿刺時患者的疼痛程度。 結果 穿刺12個月后，扣眼穿刺組的一次性穿刺成功率為98.4%，明顯高于繩梯組的90.7%（P=0.000）、壓迫止血時間明顯少于繩梯組（Plt;0.05）、疼痛程度明顯小于繩梯組（Plt;0.05），但其并發癥的發生率與繩梯組比較無統計學意義（Pgt;0.05） 結論 "鈍針扣眼法能提高一次性穿刺成功率，有效減少拔針壓迫止血時間，降低穿刺疼痛程度，值得推廣。

關鍵詞：血液透析;扣眼穿刺法;繩梯穿刺法;動靜脈內瘺;并發癥

血液透析是慢性腎功能衰竭患者的主要治療手段，自體動靜脈內瘺（AVF）是目前臨床上首選的血管通路，是血液透析患者的“生命線”。 AVF維護的好壞直接影響其使用壽命，從而影響患者的透析質量[1]，所以合適的穿刺方法對動靜脈內瘺有重要意義。目前AVF主要的穿刺方法有區域法、繩梯法、扣眼法。但在臨床操作中因區域法操作對血管要求低，穿刺成功率高，疼痛程度輕，應用的比較多。而區域穿刺法卻增加了動脈血管瘤、血管狹窄等的發生率，極大影響了內瘺的使用壽命。2015年《血液透析用血管通路操作指南》[2]中提出繩梯穿刺法是 AVF首選的穿刺方法，扣眼穿刺法和繩梯穿刺法都可有效預防AVF并發癥的發生，但繩梯穿刺法成功率較區域穿刺法低，穿刺疼痛程度高且對血管長度要求高，在實際工作中難以全面實施。2006年美國腎病基金會（National Kidney Foundation ，NKF）臨床實踐指南中指出 ，扣眼穿刺是有效防止AVF并發癥的最佳方法[2]。但在我國因其感染等的問題成為護理人員的困擾而應用的較少。為此，本文以2018年1月～2018年12月在我科血液透析患者中采用扣眼組與繩梯組各30例為研究對象，對其臨床效果進行比較，現將報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2018年1月～2018年12月間在我科血液透析患者中共符合納入標準的60例患者，采用臨床隨機對照分為扣眼組30例和繩梯組30例。其中扣眼組女性11例，男性19例，年齡22～80歲，平均（54.2±5.42）歲;繩梯組女性8例，男性22例，年齡18～72歲，平均（52.45±5.52）歲;兩組患者性別、年齡等方面差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。制定納入和排除標準，納入標準：接受維持性血液透析的患者;內瘺成熟的患者;自愿簽署知情同意書的患者。排除標準：采用中心靜脈長期導管或者臨時導管作為血管通路的患者;皮下脂肪少、血管硬化明顯的患者;個人衛生習慣差，缺乏自理能力的患者;精神疾病的患者。

1.2方法

兩組患者每周透析3次，每次均為4小時，動靜脈內瘺穿刺均選擇16G NIPRO穿刺針

1.2.1 扣眼組 "扣眼穿刺要求固定1名經驗豐富的護士進行操作，選擇合適的穿刺部位，患者瘺側肢體保持同一姿勢，每次穿刺前去除覆蓋在穿刺點上的血痂，針尖朝上，針體與皮膚成20°～25°進針，皮下脂肪較厚者適當增加進針角度，進入血管后放低角度，輕輕地滑入血管。此后每次都以相同的穿刺點、相同的角度、相同的深度進行穿刺，這是隧道形成的關鍵。一般6～10次穿刺（2～3周）即可形成隧道。隧道形成后換成鈍針穿刺，穿刺時鈍針要順著隧道溫和旋轉地滑入血管。

1.2.2 繩梯組 "穿刺部位距離動靜脈內瘺瘺口3cm以上;每次穿刺點與上次穿刺點距離gt;0.5cm，分別在前后上下、交替、循環使用穿刺部位，避免在區域內反復穿刺;至少保證每一個穿刺點有2～3周愈合時間[3]。

1.3療效評定標準

1、穿刺成功：一次穿刺成功是指一次穿刺就成功建立血管通路，并能完成血液透析。2、內瘺并發癥的發生：①內瘺狹窄：觸摸內瘺處震顫減弱，聽診血管雜音減小，或聽診血管有高調雜音，透析時血流量低于200 mL/min 表示內瘺狹窄;或吻合口狹窄診斷標準為內徑lt;2.5mm;靜脈端狹窄征象為靜脈端狹窄區域內徑lt;3.0mm，且較相鄰正常段內徑減少50%。②內瘺閉塞：指手觸或聽診內瘺血管震顫及雜音完全消失;彩色多普勒超聲檢查提示未見明顯血流信號。③內瘺血管瘤：表現為穿刺點附近血管異常擴張、膨出，直徑gt;1.5cm。④感染：局部表現有紅、腫、熱、痛和膿性分泌物;感染輕微可無全身癥狀，感染重者常有發熱、呼吸心跳加快、頭痛乏力、全身不適、食欲減退等表現。3. 病人疼痛評估采用數字評分量表NRS，分級標準： 0為無痛;1～3為輕度疼痛;4～6為中度;7～10為重度疼痛。4.壓迫止血時間：穿刺針拔出后壓迫止血時間通常為10～20分鐘。

1.4 統計學處理

使用SPSS17.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料用例數和百分比表示，采用t檢驗、χ2檢驗和統計性描述，以Plt;0.05或Plt;0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者內瘺穿刺一次性成功率比較

穿刺12個月后扣眼一次性穿刺成功率98.4%優于繩梯組90.7%，差異有統計學意義（P=0.000lt;0.05）（見表1）。

2.2兩組患者動靜脈內瘺并發癥比較 ""扣眼組與繩梯組動靜脈內瘺狹窄、閉塞、感染的發生，差異無統計學意義（Pgt;0.05）（見表2）。

2.3兩組患者止血時間比較 ""扣眼組拔針壓迫止血時間為lt;10min的次數顯著高于繩梯組，扣眼組拔針壓迫止血時間為10-20min、gt;20min的次數均顯著低于繩梯組，差異有統計學意義（Plt;0.05）（見表3）。

2.4兩組患者疼痛程度比較 ""扣眼組穿刺疼痛程度為輕度的次數顯著高于繩梯組，扣眼組穿刺疼痛程度為中度、重度的次數均顯著低于繩梯組，差異有統計學意義（Plt;0.05）（見表4）。

3 討論

我國維持性血液透析人數呈井噴式發展，加之老齡化趨勢明顯，糖尿病腎病患者較多，血管本身條件差。理想的血管通路是維持性血液透析開展的基礎，而在2015年《血液透析用血管通路操作指南》[2]中明確提出了AVF穿刺方法有扣眼穿刺法和繩梯穿刺法，因此選擇一種正確的穿刺方式，減少患者AVF并發癥延長其使用壽命是血液凈化護理人員面臨的重大挑戰。

本研究中，穿刺12個月后，扣眼組一次性穿刺成功率為98.4%，明顯高于繩梯組的90.7%。扣眼穿刺法采用鈍針穿刺，其圓潤的針尖不會對血管壁造成損害，在操作過程中我們嚴格執行“三同原則”，定期對護理人員進行規范化培訓，定人穿刺，建立血管通路檔案，對患者進行健康教育，避免因體重增長過多使隧道和血管壁的入口點位移。繩梯穿刺法在執行過程中，對護士穿刺水平要求較高，患者血管條件差，尤其是血管走形較深處失敗率高，部分患者退化為區域法穿刺。

扣眼組拔針壓迫止血時間lt;10min的次數顯著高于繩梯組，10-20min、gt;20min的次數均顯著低于繩梯組。因扣眼穿刺法在形成固定的隧道后，血管壁會形成一固定活瓣，拔針后活瓣自動關閉，減少了拔針后壓迫止血時間。避免壓迫時間太長、壓力過大造成內瘺的閉塞[4]，延長AVF使用壽命。而銳針穿刺時其針頭鋒利，每次對血管壁和皮下組織都會切割成一個較大的創面，不易止血。扣眼組穿刺疼痛程度明顯較繩梯組輕，患者容易接受，提高了患者滿意度，使護患關系更加融洽。

兩組動靜脈內瘺并發癥比較無明顯差異（Pgt;0.05），近年來，有文獻[5-6]表明扣眼穿刺已經成為誘發內瘺感染的重要因素。本研究中，沒有發生扣眼感染可能與我們對患者進行健康教育，透析當天流動水清洗瘺側手臂、嚴格執行操作流程、不反復穿刺、拔針前碘伏消毒針眼處并更換創口貼等有關，也可能與我們觀察時間短有關，不能證明感染和穿刺方式之間存在顯著的因果關系，也有研究顯示扣眼穿刺實施后會出現一段時間的感染“平靜期”，6年之后感染才會顯著升高[7]。所以感染的問題仍需進一步研究。

綜上所述，扣眼穿刺法具有穿刺成功率高，減少拔針止血時間，降低患者疼痛程度等優點。尤其適用于血管走形較深、血管較短、血管條件差難于穿刺的患者和嬌小的國人，在臨床操作過程中發現因鈍針針尖呈鈍型，患者活動時針尖不會刺破皮膚而造成皮下血腫，扣眼穿刺法還適用于自我約束力差、近關節部位、如廁時等不易固定的患者。因此具有臨床應用價值，可推廣。

參考文獻：

[1]楊月香，楊玉，溫卿，趙玉賢，吳慧.水膠體敷料在動靜脈內瘺扣眼祛痂患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2017，23（11）：113-114.

[2]向晶，馬志芳，肖光輝.血液透析用血管通路護理操作指南[M].人民衛生出版社，2015：23-30.

[3]王欣.扣眼穿刺技術在血液透析患者中的應用[J].國際移植與血液凈化雜志，2018，16（2）：43-45.

[4]王文娟，吳春燕，應迎娟，等.穿刺方法對血透動靜脈內瘺并發癥的影響[J].中華護理雜志，2009，（2）：180-181.

[5]Macrae JM，Ahmed sB，Hemmelgam BR.Arteriovenous fis—tula survival and needlingtechnique：long一tem results froma randomized buttonhole trial[J].Am J Kidney Dis，2014，63（4）：636-642.

[6]Muir CA，Kotwal SS，Hawley CM，et al_Buttonhole cannula—tion and clinical outcomes in a home hemodialysis cohort and systematic review[J].clin J Am S0c Nephrol，2014，9（1）：110一119.

[7]Toma S. Relationship between Years Elapsed after Ini-tial Buttonhole Cannulation and Frequency of VascularAccess- Related Infections[J]. Contrib Nephrol， 2015，186： 57-63.