論加快醫(yī)保支付方式改革的對策

摘 要 醫(yī)療保險和我們每個人的生活息息相關。在當前時期，我國醫(yī)保正隨著經濟社會的變化而進行改革和調整，其中醫(yī)保支付方式的改革，是醫(yī)保改革重要的組成部分，關系到多方的經濟利益，關系醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，意義重大。本文主要探討醫(yī)保支付方式改革的主要問題以及相應改革建議。

關鍵詞 醫(yī)療保險 支付方式 改革 問題 對策

一、醫(yī)療保險支付方式概述

醫(yī)療保險，是指國家制定并強制執(zhí)行的，按規(guī)定繳納醫(yī)保費并享受醫(yī)療費報銷待遇的社會保險，醫(yī)療保險有“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的特點，是社會保障體系中的重要組成部分。醫(yī)療保險的一個核心業(yè)務就是對醫(yī)療機構墊付的醫(yī)療費用進行支付。目前，大部分經辦機構采取的是總額控制下的基金結算的支付方式。

總額控制，主要是按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，根據(jù)當年醫(yī)保基金收支預算及基金決算情況，在預留當年異地就醫(yī)醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用（包括門診慢性病）和醫(yī)療保險費用控制風險儲備金后，合理確定該年度的住院醫(yī)療費用總額控制指標。根據(jù)確定的總額控制指標，以近二至三年各定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務提供情況和基金實際撥付情況為基礎，結合各定點醫(yī)療機構的服務范圍以及承擔的診治任務等因素，細化分解各定點醫(yī)療機構的總額控制指標。確定指標后，定期對醫(yī)療機構先行預付，年終統(tǒng)一清算。

基金結算撥付，目前主要有以下幾種方式：

一是據(jù)實支付。主要針對病情危重、醫(yī)療費用較高的部分病種予以據(jù)實結算。

二是單病種支付。針對診斷明確、臨床路徑清晰、醫(yī)療費用較穩(wěn)定、成本易于核算的病種或治療方式，實行單病種結算。

三是按床日支付。對治療方案相對穩(wěn)定，每日費用相對平均的病種（主要為精神疾病）實行日定額費用結算。

四是定額結算。按照住院次均費用設定定額標準，實際醫(yī)療費不足定額標準進行獎勵，高于定額標準予以扣除。

二、醫(yī)療保險支付方式改革方向及存在的問題

（一）醫(yī)療保險支付方式改革方向

從醫(yī)療保險制度成立以來，醫(yī)保支付方式發(fā)生了很大的變化。醫(yī)保改革初期，主要以據(jù)實支付和定額支付為主，醫(yī)保制度穩(wěn)定以后，逐漸加大了按床日支付和單病種支付的比重。近些年來，由于醫(yī)保基金壓力越來越大，醫(yī)療費用增速過快等因素，大部分地區(qū)采用了總額控制下的支付方式，取得了較好的業(yè)務效果。一些醫(yī)保管理先進的地市，已經開始探索實施更為科學的按疾病診斷相關分組（DRGS）付費方式。

確定醫(yī)療保險支付方式改革的方向，核心就是確定醫(yī)保基金收支平衡，控制醫(yī)療費用過快上漲，逐步減輕參保患者的醫(yī)療壓力。在具體實施中，首先要兼顧醫(yī)保基金、定點醫(yī)療機構和參保人員的各方利益，找到三方利益的平衡點。其次，優(yōu)勢互補，支付方式各有不同，但又都有它的優(yōu)點和缺點，所以不能使用一刀切的管理模式，應根據(jù)實際情況具體問題具體分析，互相結合，取長補短。最后，要加強信息化的建設，加強數(shù)據(jù)的分析，選擇適當?shù)慕Y算工具，為支付方式改革的推進起到積極的作用。

（二）醫(yī)療保險支付方式改革存在問題

一是醫(yī)療費用不斷上漲。近年來，由于人口老齡化、科技進步化、人們醫(yī)療需求提高、物價指數(shù)攀升等多種原因造成了醫(yī)療費用的急劇上升，同時，醫(yī)保覆蓋面不斷擴大、醫(yī)保統(tǒng)籌層次持續(xù)發(fā)展，又使醫(yī)保基金面臨著嚴峻考驗。

二是醫(yī)療保險基金監(jiān)管偏弱。醫(yī)療費用的監(jiān)管一直一個難題。部分定點醫(yī)療機構的不合理診療、不合理用藥，過度醫(yī)療現(xiàn)象比較突出，另外個別醫(yī)務人員和參保人員受利益的驅使，違規(guī)操作套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象也時有發(fā)生。醫(yī)保監(jiān)管部門主要是采用人工審核和現(xiàn)場稽查調查的模式，效率比較低，主觀性較強，難以達到全面監(jiān)管、科學監(jiān)管的業(yè)務目標。

三是政府在減少財政支持力度。醫(yī)療保險在改革中，醫(yī)保基金從由財政兜底，到逐漸向社會傾斜，這從長期看有利于行業(yè)發(fā)展，但同時也減少了國家財政對于醫(yī)保支付的支持力度，在我國商業(yè)保險發(fā)展不足的情況下，產生了一些弊端。

三、醫(yī)療保險支付方式改革措施及建議

（一）支付方式的多樣化

應該注重支付的改革創(chuàng)新。我們正經歷一個不斷創(chuàng)新的時代，各行各業(yè)都在創(chuàng)新，原有的方式已經不能滿足新形勢的需要，支付方式創(chuàng)新勢在必行。任何一種支付方式都有其好處與缺點，取長補短才能讓改革有活力，我們應該充分了解各利益方的需求，并想方設法將各方利益結合起來。

（二）分階段改革醫(yī)療保險支付方式

可以適當考慮分段支付醫(yī)療基金，按照醫(yī)療機構不同的費用區(qū)間分配不同的總額額度。當然這需要醫(yī)保管理部門加強風控管理，為定點醫(yī)療機構提供更靈活的支付方式。當前階段，隨著總額預付方式的不斷普及，也有一些可行的經驗，隨著制度不斷完善，分段支付的方式可以使醫(yī)療保險的支付越來越科學和快捷。

（三）加快信息化建設

工欲善其事，必先利其器，加強系統(tǒng)信息化建設，開發(fā)先進的結算系統(tǒng)和智能監(jiān)管工具，能大力促進醫(yī)保管理部門的決策水平和監(jiān)管水平，為合理支付奠定良好的基礎。另外，各定點醫(yī)療機構也應加強信息化的投入，和經辦機構的信息系統(tǒng)有效銜接，對提高服務水平，加強內控管理和控費水平，能夠起到重要的作用。

（四）協(xié)調各方積極參與

我國的醫(yī)保支付方式改革，涉及多方的關系，醫(yī)保管理部門，定點醫(yī)療機構、制藥公司，衛(wèi)生部門等，這些關系都需要有好的協(xié)調，平衡各方權利義務，大家齊心協(xié)力，利益共享，風險均攤，才能確保醫(yī)療保險改革有序進行下去。

四、結語

醫(yī)療費用的上漲，一個非常重要的原因就是誘導需求，這也醫(yī)療保險發(fā)展的障礙，如何通過支付方式的改革創(chuàng)新解決這一問題，對醫(yī)療保險的健康發(fā)展有重要意義。當前時期下醫(yī)保支付方面存在著諸多問題：醫(yī)療機構在管理薄弱、醫(yī)療費用過快增長的突出性問題，以及政府在監(jiān)管水平滯后所產生的弊端和缺陷的突出性問題等等，我們應該以問題作為導向，強化問題解決，提高醫(yī)保支付方式的改革水平與改革力度，讓民眾的“看病難”“看病貴”等方面的問題能夠從根本上加以解決。

（作者單位為聊城市醫(yī)療保險事業(yè)處）

[作者簡介：王健（1980—），男，山東聊城人，碩士研究生，經濟師，研究方向：醫(yī)療保險經辦管理。]

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