話說人體“蝴蝶結”

文/楊華 編輯/長歌

楊華

女，上海中醫藥大學附屬龍華醫院內分泌科主任醫師。

專家門診時間：周二上午、周三下午

甲狀腺是人體最大的內分泌腺，因其形狀就像一個展翅的蝴蝶，我們形象地將甲狀腺稱作人體“蝴蝶結”。下面就科普一下有關甲狀腺結節的幾個問題。

★ 甲狀腺結節的概念和發病情況

近年來，甲狀腺結節發病率迅速增加。人群中甲狀腺結節的患病率：觸診檢出的甲狀腺結節患病率3%—7%，超聲檢出的甲狀腺結節患病率20%—70%。

甲狀腺結節是甲狀腺內腫塊的統稱，分為：增生性結節性甲狀腺腫；腫瘤性結節，包括良性腫瘤、惡性腫瘤；囊腫；炎癥性結節。

不少人查出甲狀腺結節就非常擔心，其實95%的甲狀腺結節是良性的，惡性占比僅為大約5%。甲狀腺結節的男女之比約為1： 5，以中老年女性居多。甲狀腺結節發病率增高的原因與超聲的廣泛應用導致檢出率增高有關，此外，與環境因素、工作壓力、內分泌功能紊亂、肥胖等都有關。

★ 什么樣的人容易生甲狀腺結節

甲狀腺結節的病因并不明確，目前唯一明確的病因為放射性物質的照射，其他可能的原因有遺傳、基因突變、碘攝入的過多或過少、進食某些食物及藥物等。

★ 查出甲狀腺結節后怎么辦

一旦查出甲狀腺結節，大家最擔心的就是會不會惡變、要不要開刀，還擔心會不會無限制長大壓迫氣管或者影響美觀。對待甲狀腺結節，正確的方法是由專科醫生評估后確定治療方案。

1.判斷良惡性

1）病史、癥狀、體征。提示惡性病變的可能臨床依據：頭頸部有放射線檢查治療史；甲狀腺髓樣癌、多發性內分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史；年齡＜14歲或＞70 歲；男性；結節變大、結節質硬、結節固定；頸部淋巴結；持續發音障礙、吞咽困難或呼吸困難。

2）超聲。超聲可以發現1—2mm的甲狀腺病灶，是甲狀腺結節患者首選也是必選的項目。惡性甲狀腺結節可能的超聲描述：微小鈣化，邊緣不規則，結節呈低回聲，垂直位生長。良性甲狀腺結節的超聲描述：囊性結節，結節是圓形、橢圓形、邊界清楚、包膜完整，海綿樣結節。目前，常用的統一標準：甲狀腺圖像、報告和數據規范化體系（TIRADS）可以幫助我們判斷結節的性質。TI-RADS 1級：陰性；TI-RADS 2級：良性發現；TI-RADS 3級：可能良性發現(約2%惡性可能)；TI-RADS 4A級：低度可疑惡性（3%—10%惡性可能）；TI-RADS 4B級：中度可疑惡性（11%—49%惡性可能）；TI-RADS 4C級：適度關注（非典型惡性征象）；TI-RAD S 5級（50%—94%惡性可能）；TIRAD S6級：典型惡性征象(惡性可能≥95%)，已行活檢，并有惡性病理診斷。

若檢查報告提示TI-RADS 3級甲狀腺結節，可以采用定期超聲檢查的方式進行臨床隨訪。若檢查報告提示TI-RADS 4類甲狀腺結節，可行超聲引導下細針穿刺（FNAB）進一步評估病情，根據檢查結果決定治療方案。除了普通超聲，近年來還有彈性超聲及超聲血管造影等技術幫助更好判斷甲狀腺結節的性質。

3）甲狀腺細針穿刺抽吸。對于一部分病灶病變不典型、無法完全依靠超聲技術確定結節的性質，還可以進行超聲引導下甲狀腺細針穿刺抽吸（FNA）。FNA 是有效以及可靠的鑒別良惡性甲狀腺結節的方法，通過有經驗的操作者以及細胞病理學專家的努力，FNA 的診斷準確率可達95%。

4）基因檢測。可以對甲狀腺穿刺組織做甲狀腺癌分子標志物，如BRAF、RAS、RET/PTC檢測，可以幫助我們判斷結節的良惡性以及確定治療方案，判斷預后。

2.查出惡性結節怎么辦？

首先，我們了解一下這個病的預后。雖然甲狀腺癌的發病率顯著上升，但死亡率并沒有增加。分化型甲狀腺癌的10年生存率大于80%。甲狀腺癌中明顯增加的是甲狀腺乳頭狀癌，其中世界衛生組織將病灶最大徑 ≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺乳頭狀微癌，而甲狀腺乳頭狀癌中50%是甲狀腺乳頭狀微癌，早在30多年前國外病理學家尸檢時發現一些患者是甲狀腺乳頭狀微癌，但這些患者是因為其他原因去世的，說明甲狀腺乳頭狀微癌的一部分患者可能終身都不會有問題，所以，我們把甲狀腺乳頭狀微癌稱為安靜的甲狀腺癌或者惰性甲狀腺癌。

了解了這些情況后，大家可以知道，甲狀腺乳頭狀微癌可能是甲狀腺癌的發病過程，也可能是始終不會變化的惰性癌，遇到這種情況可以保持隨訪，當出現變化時再予手術治療，不會造成治療的延遲。當然，如果查出比較大的結節、有明顯惡性傾向或已經穿刺證實惡性結節，建議手術治療。

★ 中醫在甲狀腺結節治療中的優勢

良性甲狀腺結節患者，經專科醫師評估可以暫不手術的患者，及甲狀腺癌術后的患者可以選擇中醫治療。中醫將該病稱之為“癭瘤”，主要病因為情志內傷，飲食、土水失宜和體質因素三端。

《濟生方·癭瘤論治》所述：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”認為其病因病機為憤郁惱怒或憂愁思慮日久，使肝氣失于條達而致氣機郁滯，津液不得正常輸布，易于凝聚成痰，氣滯痰凝，形成癭病。

氣郁痰結血瘀，表現為頸前腫塊偏于一側，或一側較大，或兩側均大，大小多如核桃，質常較硬。病情甚者可見腫塊增大迅速，質堅硬，結節高低不平。中醫認為甲狀腺結節與情緒、飲食、體質因素有關，尤其與情緒相關，女性患者常常情緒較易波動，所以此病女性明顯多于男性。主要治法為“行痰順氣”“清熱化痰散結”“活血散堅扶正”。中醫治法可以根據患者具體情況辨證論治，予湯藥內服也可以藥膏外敷，起到緩解病情、增強體質的作用。

★ 甲狀腺結節的如何攝碘

碘過多及過少對人體都不利。結節伴甲亢的患者我們建議忌碘，結節伴橋本甲狀腺炎或是乳頭狀癌術后建議低碘飲食。2001年，世界衛生組織推薦的碘攝入標準：0—6歲為90μg/d；6—12歲為120μg/d；＞12歲為150μg/d；孕婦與乳母為200μg/d。

醫生是以尿碘來判斷人體內碘的多少。那么食物中碘的含量究竟有多少？食物中含碘排名第一是干紫菜，含碘4323μg/100g；第二位是干海帶，含碘3624μg/100g；第三位是碘鹽，含碘2250μg/100g。我們可以根據自己的具體情況，適當攝碘。

總之，甲狀腺結節是目前發病率較高的疾病，雖然有5%的惡變率，但主要是發展緩慢、預后較好的分化型甲狀腺癌。檢出甲狀腺結節后，需要由專科醫生評估，決定治療方案，有以下幾點值得注意：所有甲狀腺結節患者都應行血清甲狀腺激素水平測定；結節的良、惡性與結節的大小無關，直徑小于1.0cm的結節中，惡性并不少見；結節的良、惡性與結節是否可觸及無關；結節的良、惡性與結節單發或多發無關；結節的良、惡性與結節是否合并囊性變無關。中醫藥可以起到舒肝理氣，化痰散結、活血化淤的作用，對結節的治療有一定的幫助。