你了解纖維支氣管鏡嗎？

文/周劍平（上海瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科） 編輯/小丁

纖維支氣管鏡

在呼吸內(nèi)科，纖維支氣管鏡（以下簡稱“纖支鏡”）檢查是一項有創(chuàng)性的診療手段。當(dāng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)或者出現(xiàn)咳嗽、胸痛等癥狀后在胸部X線或CT上看到了肺部病灶，短期抗炎治療無明顯吸收，需進一步鑒別肺部良、惡性疾病的時候，纖支鏡則是一種臨床十分必要的檢查手段。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，在傳統(tǒng)纖支鏡的基礎(chǔ)上，超聲支氣管鏡下經(jīng)支氣管壁針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）為臨床多種占位性病變提供了新的微創(chuàng)診療手段。

常規(guī)/超聲纖維支氣管鏡的應(yīng)用指征

出現(xiàn)不明原因的咯血、慢性咳嗽、局限性哮鳴音，X-線胸片或肺部CT檢查提示肺不張、肺部塊影、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、肺部彌漫性病變，肺或支氣管感染治療效果不佳，需進一步進行診斷及鑒別診斷，此時可進行氣管鏡檢查。

此外，如果支氣管嗆入了異物、氣道良性或惡性腫瘤導(dǎo)致氣管狹窄、氣管放置支架后再狹窄、肺惡性腫瘤術(shù)后殘端腫瘤復(fù)發(fā)，都需要在局麻或全麻下進行氣管鏡下介入治療。

超聲支氣管鏡（EBUS）的應(yīng)用

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUSTBNA），2008年就被引入中國并投入到臨床使用，瑞金醫(yī)院呼吸科自2011年即開展此項檢查技術(shù)。目前，國內(nèi)開展此項技術(shù)的主要是大的教學(xué)醫(yī)院呼吸科。

與CT相比，EBUS能夠有效地鑒別氣管壁的受累還是腫瘤的壓迫。微型超聲探頭進入氣道，通過實時超聲掃描即可獲得氣道管壁層次及周圍鄰近臟器的超聲圖像；做活檢時可幫助確認血管的位置，防止誤穿血管，診斷率高，風(fēng)險小；患者還可以在淺麻醉的清醒狀態(tài)下進行檢查。此外，與傳統(tǒng)的針刺活檢（TBNA）相比，EBUS-TBNA在判斷縱膈、肺門腫大淋巴結(jié)的良惡性及評估肺癌縱膈淋巴結(jié)分期方面，具有很高的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性，出血少，陽性率在90%以上。同時，它還能顯著降低現(xiàn)有技術(shù)的風(fēng)險和創(chuàng)傷，在準(zhǔn)確性方面不遜于傳統(tǒng)的縱膈鏡檢查，而從微創(chuàng)角度也有質(zhì)的飛越。

EBUS-TBNA的主要適應(yīng)癥

1.肺癌患者淋巴結(jié)分期；2.肺內(nèi)及縱隔病灶的臨床診斷；3.不明原因的肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大診斷。因此，對于其他可能累及縱隔的疾病如：血液科相關(guān)的淋巴瘤、結(jié)節(jié)病，頭、頸、泌尿生殖系腫瘤，乳癌及惡性黑色素瘤的縱隔轉(zhuǎn)移等的診斷，EBUS-TBNA也提供了較胸部增強CT及PET-CT更為精準(zhǔn)的診療選擇。

常規(guī)/超聲纖維支氣管鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備

胸部CT檢查：每次操作之前，經(jīng)治醫(yī)生都會仔細研讀手術(shù)患者的胸部CT，明確操作目的和靶病灶定位，選擇合適的呼吸內(nèi)鏡技術(shù)，并在操作過程中根據(jù)影像學(xué)定位調(diào)整操作目標(biāo)。

肺功能：評估操作過程中因肺功能發(fā)生意外的風(fēng)險。

心電圖：評估操作過程中因心功能發(fā)生意外的風(fēng)險。

血液檢測：血常規(guī)/DIC用來評估活檢出血及感染風(fēng)險。

病毒學(xué)檢查：HIV、HBV、 HCV、 RPR作為有創(chuàng)操作前常規(guī)檢查。

特別注意事項

● 操作醫(yī)生應(yīng)明確知曉患者是否處于慢性疾病急性發(fā)作期；患者是否規(guī)律服用慢性疾病相關(guān)藥物（例如，高血壓患者應(yīng)在術(shù)前清晨正常服降壓藥物）。仔細詢問心、腦血管疾病患者是否正在服用抗凝藥物（阿司匹林類藥物需停用1周方能進行操作）。糖尿病患者操作前注意血糖監(jiān)測，禁食后不使用相關(guān)降糖藥物。

● 氣管鏡操作有誘發(fā)哮喘發(fā)作的風(fēng)險，若患者有支氣管哮喘，要開具支氣管擴張劑備用；如果有基礎(chǔ)冠心病，正在服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物的話，需要停藥并根據(jù)心內(nèi)科醫(yī)生的建議暫時更換抗凝藥物，且操作當(dāng)天停藥；如果有血液病那更是要格外慎重。

● 支氣管鏡操作前至少空腹6個小時以上，而氣管鏡檢查后至少3個小時不能進食，而3小時后則以（半）流質(zhì)進食為主，把誤吸的風(fēng)險降至最低。

● 操作當(dāng)天會注射葡萄糖維持血糖，但糖尿病患者會盡量安排盡早進行，不需要注射葡萄糖。

常規(guī)/超聲纖維支氣管鏡檢查基本流程

（1）常規(guī)纖維支氣管鏡檢查流程。一般采用經(jīng)口/經(jīng)鼻的方式將支氣管鏡從患者口腔進入后，尋找會厭所在位置，然后通過聲門進入氣管，順著氣管的走形方向，依次探查左、右兩側(cè)主支氣管、葉和段支氣管，參照胸部CT的定位，在明確病變的部位進行相關(guān)檢查，包括保護性毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）和組織活檢。

（2）超聲纖維支氣管鏡檢查流程。在常規(guī)纖支鏡檢查的基礎(chǔ)上，超聲支氣管鏡檢查主要定位于探查雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)以及中央型支氣管腔外占位性病變。術(shù)者會根據(jù)實時超聲引導(dǎo)下進行目標(biāo)病灶針吸活檢。

纖維支氣管鏡檢查的常見不良反應(yīng)

（1）異物感。支氣管黏膜對外界刺激是非常敏感的，支氣管鏡就是如鯁在喉，咳也咳不出，同時由于占用了一部分氣管空間，所以會有窒息感以及其帶來的恐懼感。操作過程中，患者基本生命體征（血壓、心率和血氧飽和度）均在持續(xù)監(jiān)測中。如果身體真的缺氧，醫(yī)生會馬上發(fā)現(xiàn)，并采取相應(yīng)措施。

（2）刺激性咳嗽。如果患者頻繁咳嗽的話，會增加腔內(nèi)操作的出血機會，損傷更大，而且操作后咯血的時間也會更長。所以如果一直咳嗽，有些操作甚至是整個支氣管鏡檢查都是沒法繼續(xù)進行下去的。

纖維支氣管鏡檢查的報告時間

主氣管鏡報告：一般做好氣管鏡之后馬上領(lǐng)取。

細胞室報告：具有輔助診斷價值，一般在術(shù)后第一個工作日下午出結(jié)果。

病理報告：一般七個工作日的時間；如需免疫組化，則時間更長。

基因檢測：如果明確是惡性腫瘤性疾病，可以選擇性進行基因檢測，明確基因突變類型和指導(dǎo)臨床靶向藥物治療。