PFNA治療老年轉子間骨折術后一年死亡率及危險因素分析

楊洋 張夢芹 王斌?

髖部骨折多發生于高齡患者，其中股骨轉子間骨折為最常見的髖部骨折。股骨轉子間骨折的發病率隨著我國逐步進入老齡化社會也隨之提高。老年髖部骨折患者多伴有基礎疾病，更易受到圍手術期內科基礎疾病的影響及術后致殘和死亡的威脅［1］。保守治療臥床時間較長，易引起壓瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，即使患者骨折愈合，多殘留髖關節畸形，嚴重影響患側髖關節功能。目前認為PFNA是治療股骨轉子間骨折最好的選擇之一。評估危險因素并在術前予以適當處理可以減少手術并發癥及術后死亡率。本文分析PFNA治療老年股骨轉子間骨折術后1年死亡率及其危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年6月至2016年6月本院住院接受治療的274例轉子間骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）經臨床及影像學檢查（X線、CT）確診為股骨轉子間骨折；（2）手術治療并使用PFNA作為內固定。排除標準：（1）病理性及陳舊性骨折；（2）陳舊骨折患者；（3）保守治療患者；（4）病例資料不全者。所有患者術后1年使用電話、門診隨訪，確認患者生存情況。排除39例（24例為內固定非PFNA，12例臨床資料不全，3例為陳舊性骨折），19例失訪，共216例患者，男96例，女120例；平均年齡（75.27±12.81）歲。

1.2 方法 收集病歷資料及檢查結果，記錄患者年齡、性別、身高、體重、入院時的HGB、中性粒細胞數、單核細胞數、淋巴細胞數、白蛋白、肌酐、住院時間、受傷至手術延遲時間、術后HGB、髓內釘長度及直徑、患者基礎疾病（骨質疏松、高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死史）、麻醉方式、是否吸煙、受傷能量、是否輸血等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。單因素分析用χ2檢驗，選取有統計學意義的因素。將單因素分析篩選出的若干變量進行多因素二分類Logistic回歸分析，對回歸參數采用Wald χ2檢驗，計算相對危險度（OR值）和95%的置信區間（95% CI）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本特征 216例患者，術后1年死亡38例（17.59%），術后1年存活患者178例（82.41%）。死亡組男12例，女26例；平均年齡（81.05±9.71）歲。其中骨質疏松22例，糖尿病13例，高血壓23例，心臟病9例，有腦梗死史9例。9例患者采用全身麻醉、29例患者采用局部麻醉。術后1年存活組男84例，女94例，平均年齡（74.04±13.07）歲。其中骨質疏松患者22例，糖尿病患者13例，高血壓患者32例，心臟病患者13例，有腦梗死史患者18例。145例患者采用全身麻醉、33例患者采用局部麻醉。

2.2 單因素分析 兩組性別、入院時淋巴細胞數、入院時白蛋白、麻醉方式、受傷能量、髓內釘長度及直徑、住院時長、術前延遲時間等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。患者年齡，BMI，入院時 HGB、中性粒細胞數、淋巴細胞數、肌酐，出院時HGB，是否輸血，是否有高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死史等12個因素均影響患者術后1年死亡率，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響患者術后1年死亡率的單因素分析

2.3 多因素分析 將單因素分析初步篩選出的12個因素（年齡，BMI，入院時HGB、中性粒細胞數、淋巴細胞數、肌酐，出院時HGB，是否輸血，是否有高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死史）進行多因素Logistic回歸分析最終發現以下6個獨立危險因素：BMI、入院HGB、骨質疏松、糖尿病、心臟病、腦梗死史（P＜0.05）。見表 2。

表2 影響患者術后1年死亡率的多因素分析

3 討論

轉子間骨折的基本治療目的是穩定的固定和術后快速恢復至傷前水平，同時考慮到轉子間骨折患多為高齡患者，現已發展為多種形式的固定方式以減少手術時間且獲得可靠的固定。髓內釘的使用較為普遍且獲得良好的術后效果［2］。然而髖部骨折術后死亡率仍較高［3］，孫奇等［4］進行的一項回顧性分析發現老年轉子間骨折術后1年死亡率為16.0%。另一項針對5580名老年女性髖部骨折術后患者的隨訪研究顯示［5］，術后1年死亡率較正常人群增加1倍，為16.9%。本資料PFNA治療轉子間骨折術后1年死亡率為17.59%，與上述研究結果基本一致。

本資料中HGB＜100g/L認為貧血［6］。Halm 等［7］發現血紅蛋白對評估老年髖部骨折患者的手術風險有重要意義，術前患者貧血的程度是預測手術時長、住院時長、術后60d死亡率的獨立因素［7］。Foss等［8］研究表明低HGB和HCT狀態的髖部骨折患者死亡率更高［8］。本資料顯示，入院時貧血狀態是影響轉子間骨折患者術后1年生存率的獨立危險因素。Foss等［9］報道髓內釘治療轉子間骨折較其他內固定方式及關節置換相比所造成的隱性失血量更多。髓內釘治療股骨轉子間骨折所致的隱性失血量比術中所觀察的出血量多［8］。隱性失血常發生于髓內釘治療術后，因此HGB的改變可以評估術后并發癥的危險性。貧血阻礙患者術后康復鍛煉，增加術后并發癥風險［6］。因此轉子間骨折患者圍手術期十分有必要關注患者術前貧血情況，并及時給予相關干預。

BMI可以反映患者全身基本營養狀態。老年患者由于消化、呼吸、心臟等各項生理功能的減退，及腫瘤、慢性疾病常致體重下降，BMI降低。有研究顯示BMI水平與總體人口死亡率呈“U”型關系，即BMI過低或過高均可能增加死亡危險性［10］。Kim等［11］在校準腫瘤、吸煙、飲酒等混雜因素的影響后分析發現體重過低同樣增加人群死亡率。本資料結果顯示，過低的BMI是轉子間骨折術后1年死亡的獨立危險因素。BMI過低患者飲食、精神及體力上術后難以短期恢復術前水平，以致影響術后鍛煉，早期下床活動，增加術后并發癥可能。有報道指出超重對年青人總死亡率及心血管病的影響大于老年人，而低體重增加老年人總死亡率［12］。

高齡骨質疏松患者骨密度下降嚴重，低能量外傷即可導致骨折。發生過骨質疏松性骨折＞65歲高齡患者1 年內再發骨折的比例達46%［13］。然而骨質疏松性髖部骨折患者的死亡由骨折直接導致僅占一小部分。一項針對老年女性的前瞻性隊列研究顯示骨密度的降低與死亡率的增加直接相關［14］。更進一步的研究指出骨質疏松患者髖部骨折術后抗骨質疏松治療可以增加生存率［12］。本資料顯示，骨質疏松是轉子間骨折術后短期死亡的獨立危險因素之一。骨質疏松患者松質骨骨小梁減少，骨髓腔增大，在擴髓操作過程中所遇到的阻力較小，因此在臨床選擇髓內釘時也更加偏向選擇直徑較粗的主釘。

多數老年患者入院時常伴有一種或幾種內科基礎疾病。合并心血管系統疾病、內分泌系統疾病的患者對麻醉及手術耐受能力降低，心肺代償功能不全，從而增加圍手術并發癥，延遲手術時間，增加手術難度，延長住院時間，增加手術風險及術后短期死亡率。對于有腦梗死史的患者，由于肢體偏癱長期臥床致術后壓瘡、泌尿系感染等并發癥明顯升高，腦梗死史患者存在腦血管基礎病變，應激能力較正常人下降，術后更易誘發嚴重腦梗死。有研究報道共患慢性肺病（OR=1.74），日常生活能力評分低（OR=1.61）是骨質疏松性髖部骨折1年內死亡的獨立危險因素［15］。共患慢性肺病的老年股骨轉子間骨折患者圍手術期可能存在氧飽和度低，圍手術期需吸氧支持，甚至術后脫機拔管困難等風險。其治療不應僅限于圍手術期，而應長期進行規范有效的治療。髖部骨折患者術后心血管系統并發癥約6.3%［16］。較低的心功能指數預示患者較差的心臟代償能力，圍手術期應注意心功能不全患者的液體量管理，減少術后相關并發癥及死亡率。

手術時機對患者死亡率的影響仍存在一定的爭議。Griffiths等［17］認為入院至手術時間＞72h是影響手術預后的重要因素。Colais等［18］研究發現 髖部骨折患者2d內手術可以減少術后1年內死亡率。Marsland等［19］一項前瞻性研究發現早期手術并不能減少術后1個月及3個月死亡率。本資料顯示3d內手術能減少影響患者術后1年死亡率。作者建議對于無基礎疾病或基礎疾病較輕的患者早期手術治療；而對于全身條件不理想的患者，需穩定病情，度過外傷應激期后再行手術治療。