集束化護理在老年患者ERCP術中的應用分析

鮑淑君 王征

膽總管結石是肝膽外科常見的疾病之一，若不及時治療易引起急性胰腺炎或膽道阻塞等疾?。?］。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）已經成為臨床上治療膽總管結石的首選方法，其具有創傷小、疼痛較輕且術后恢復快的優勢，但也會發生消化道出血、急性胰腺炎等術后并發癥［2-3］。膽總管結石患者常合并有明顯的焦慮或抑郁情緒，因此這些患者護理中應加強心理護理［4］。集束化護理是一組護理干預措施，其中每個元素均經過證實可以改善患者結局，集束化護理在于將這些元素共同實施以獲取比單獨執行更好的結局［5］。本文探討集束化護理在老年患者行ERCP術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月1日至2016年12月31日本院老年膽總管結石患者190例。納入標準［6］：（1）均有不同程度的腹痛、發熱、黃疸等臨床癥狀，經腹部影像學檢查（超聲或CT）確診為膽總管結石；（2）年齡≥65歲；（3）接受ERCP手術；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并急性化膿性膽管炎；（2）合并肝膽系統內其他部位結石；（3）既往有肝病者；（4）合并嚴重的心腎疾病、血液病及腫瘤性疾病及不能耐受手術治療；（5）既往曾接受肝膽胰手術；（6）合并急性胰腺炎；（7）因ERCP手術失敗轉腔鏡或開腹手術；（8）對碘造影劑過敏。所有患者均由授權人簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準。隨機分為觀察組與對照組兩組間性別、年齡、體重指數（BMI）、文化程度、結石數量及分布情況、合并癥等方面，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 所有患者入院后均根據原發疾病給予相應的內科治療并積極完善術前檢查，接受ERCP手術治療。采用OLYMPUS公司生產的電子十二指腸鏡（OLYMPUS-JF140）和電子膽道鏡系統（OLYMPUS.I’20）進行手術，造影劑為30%～40%的泛影葡胺注射液。術前常規行碘過敏實驗，術前肌肉注射山莨菪堿10mg，麻醉成功后取左側臥位，十二指腸鏡進入至十二指腸降段找到大乳頭后改為俯臥位并將鏡身拉直并調整內鏡使乳頭位于視野正中，由乳頭處插入造影導管并注入造影劑使得膽管樹顯影。發現結石后將十二指腸乳頭切開并取出結石解除膽道梗阻。術后常規禁食24h，予抗生素應用，維持水電解質平衡，監測血尿淀粉酶，注意觀察術后并發癥情況。

1.3 護理方法 對照組患者實施常規護理，包括入院常規護理、按時記錄生命體征、遵醫囑用藥、翻身拍背、吸痰護理以及其他圍手術期的護理措施。觀察組患者給予集束化護理，所有護理措施同步進行，建立相應的規范流程嚴格執行，并建立反饋制度，在患者出院時進行護理滿意度調查，收集意見和建議并進行改進。主要包括：（1）術前準備：術前協助醫師做好術前準備，常規禁食禁飲、導尿。（2）健康宣教和心理護理：ERCP與傳統的開腹手術有較大區別，屬于微創手術，部分患者對于該項手術并不理解擔心手術失敗，且對于自己的病情擔心，常存在著焦慮、抑郁甚至恐懼心理，術前向患者進行疾病相關的健康宣教，詳細解釋ERCP手術的目的及優勢，幫助患者緩解術前焦慮和恐懼，對于焦慮癥狀特別明顯者匯報醫師后適當加用鎮靜藥物。（3）病房環境：為患者營造安靜、整潔的病房環境，制定合理飲食，保證患者充分休息與合理營養。（4）術后呼吸道護理：術后協助患者進行呼吸鍛煉，協助患者翻身扣背促進排痰，對于痰液粘稠不易排出者給予適當的霧化吸入治療。（5）術后護理：術后協助患者盡量保持半臥位，盡可能降低胃腸道壓力減少損傷，鼓勵患者及早下床活動，及早拔出尿管，對于胃管進行妥善固定，待腹脹減輕肛門排氣后及早拔除；術后嚴密觀察引流管情況，保持通暢，詳細記錄引流液量和性狀。（6）術后營養：多數患者在術后均存在一定程度的營養不良，協助醫師制定合適的營養策略，術后早期常規禁食，應注意補充液體滿足生理需要量，如患者可耐受及早開通腸內營養。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（x±s）

1.4 觀察指標 （1）術后并發癥：如消化道穿孔、膽道感染、高淀粉酶血癥、消化道出血和急性胰腺炎等。（2）采用生活質量綜合評估表（GQOL-74）［7］評估患者術后生活質量，包括心理功能、生理機能、物質功能和社會功能四個方面，總分為100分，分值越高治療效果越好。（3）手術前后焦慮抑郁評分：分別采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評估［8］，共分為20個條目按照1-4級進行焦慮和抑郁程度的評估，分數越高表明焦慮抑郁程度越重。（4）住院時間和住院費用。（5）護理滿意度：在患者出院時以調查問卷形式收集結果，分為非常滿意、基本滿意和不滿意。

1.5 統計學方法 采用SPSS Version 22.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥比較 見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較［n（%）］

2.2 兩組患者術后GQOL-74評分比較 見表3。

表3 兩組患者術后GQOL-74評分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者住院時間及住院費用比較 見表4。

表4 兩組患者住院時間及住院費用比較（x±s）

2.4 兩組患者術后情緒比較 見表5。

表5 兩組患者手術前后情緒比較［分，（x±s）］

2.5 兩組患者護理滿意度比較 見表6。

表6 兩組患者護理滿意度比較［n（%）］

3 討論

微創醫學的迅速發展使既往需要剖腹手術的疾病通過微創甚至無創的方式即可解決，其主要方式是通過各種腔鏡手術實現，目前臨床上越來越多的外科手術采用腔鏡作為首選術式，主要得益于腔鏡手術對機體創傷小、并發癥少和術后恢復快的優勢，對于一些合并多種基礎疾病的老年患者尤為適用［9］。

傳統護理模式雖然強調圍手術期護理，即在術前、術中及術后給予相應的護理，但對于一些細節問題仍存在諸多缺陷，尤其是對于患者的心理和情緒狀況常難以獲得重視和解決。近年來隨著護理學的發展，“以患者為中心”的護理觀念不但注重患者疾病本身的康復，更重要的是兼顧患者的心理、情緒狀況，關鍵在于預防和減少術后并發癥、提高生活質量［10］。集束化護理是近年來提出的一種全新理念的護理措施，其含義是將每個經證實能夠改善臨床結局的護理元素組合起來，其達到的護理效果比單獨執行每個護理元素更能改善臨床結局，并結合具體病例應用［11］。陳美珠等［12］研究認為，對于肝癌行經導管肝動脈化療栓塞（TACE）手術的患者實施集束化護理后患者術后不同時間點的數字疼痛評分法（NRS）疼痛評分較常規護理組均有明顯降低，且術后24h和48h的睡眠質量、精神狀態和食欲，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。本資料中觀察組患者實施集束化護理術后并發癥總發生率明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。作者認為術后并發癥的降低得益于集束化護理的實施，相對于常規護理不但更加全面，也更加細致，將重點放在預防，明顯減少術后并發癥的發生率。觀察組患者術后GQOL-74各項評分均明顯高于對照組，術后兩組患者SAS評分和SDS評分較術前有明顯降低，且觀察組降低更為明顯，觀察組住院時間及住院費用均明顯小于對照組差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明集束化護理使患者術后生活質量明顯提高，減輕術后疼痛及不良情緒，住院時間和費用也明顯減少，且護理滿意度也明顯提高。