參麥注射液對老年膿毒癥休克患者血流動力學的影響

丁月平 馬丹女 葉肖琳 趙滋苗 王飛 陸軍

當今人口老齡化不斷加劇，老年患者占ICU收治人數＞50%，而嚴重膿毒癥/膿毒癥休克是其主要死因［1］。血流動力學評估對膿毒癥休克患者的搶救至關重要。脈波指示劑連續心排血量監測（PiCCO）能連續而準確的檢測膿毒癥休克患者的心臟指數（CI）、全心舒張末期容積（GEDVI）、胸腔內血容積指數（ITBVI）、血管外肺水（EVLWI）及血管阻力（SVRI）等指標。對膿毒癥患者的預后有重要價值［2］。參麥注射液具有養陰生津、益氣固脫、斂陰生脈功效，廣泛用于治療氣陰兩虛休克。本文探討參麥注射液對老年膿毒癥性休克患者的保護作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年10月至2017年7月本院ICU膿毒癥休克患者54例。納入標準：年齡≥65歲，符合2016年膿毒癥和膿毒癥休克治療國際指南標準，同時患者均給予呼吸機輔助治療以改善缺氧狀態，符合中醫辨證氣陰兩虛型；排除標準：傳染病，妊娠婦女，對參麥注射液過敏，或存在PiCCO使用禁忌證。按隨機數字表法分為參麥組和對照組。參麥組28例，男19例，女9例；平均年齡（80.6±7.3）歲。APACHEⅡ評分（21.7±4.1）分。對照組26例，男18例，女8例；平均年齡（79.2±6.7）歲。APACHEⅡ評分（23.8±5.1）分。兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法 （1）治療方法：兩組患者均給予嚴重感染的集束化規范治療。治療組在常規治療的基礎上靜脈滴注參脈注射液（正大青春寶藥業有限公司藥準字Z21308003）50ml，2次/d，連用14d。血管活性藥物均使用去甲腎上腺素，且逐漸加量維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，同時積極治療原發病，抗感染及對癥處理，保證復蘇液體量。（2）測量方法：患者均留置PiCCO（Philips醫療系統公司）進行監測，先在頸靜脈或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，導管主腔接三通后分別接溫度傳感器測溫和換能器測壓；在患者股動脈放置1條PiCCO專用監測導管，通過換能器與帶有PiCCO模塊的心電監護儀連接，即可持續監測中心靜脈壓、心輸出量和股動脈血壓。從中心靜脈注入10～15ml冷生理鹽水，計算出相關血流動力學參數。連續監測至少3次，取3次變異度＜10%的數值平均值，分別記錄用藥前（T0），治療后6h（T1）、12h（T2）、24h（T3）、48h（T4）及72h（T5）所測得的血流動力學數據。

1.3 觀察指標 （1）患者一般情況：年齡、性別及APACHEⅡ；（2）血流動力學相關指標：CI、ITBVI、GEDVI、EVLWI及 SVRI、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）；（3）使用去甲腎上腺素的例數及治療前后的劑量（以維持MAP≥65mmHg為標準）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21統計軟件。計量資料（x±s）以表示，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標 兩組患者治療前后不同時間點血流動力學指標比較兩組患者經集束化治療后顯示HR減慢，MAP、CI、GEDVI和ITBVI均有增加，EVLWI有所下降。兩組比較顯示，參麥組HR在T3和T4時間較對照組減慢，差異有統計學意義（P＜0.05）；CI在T4和T5時間均較對照組增高，差異有統計學意義；GEDVI和ITBVI在T1時間比對照組增高明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；EVLWI在治療72h較對照組明顯下降（P＜0.05）；而SVRI則在T2時間較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 兩組患者使用去甲腎上腺素劑量的比較 參麥組在使用24h、48h和72h去甲腎上腺素的使用劑量較對照組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組老年膿毒癥休克患者使用去甲腎上腺素劑量的比較［mg，（x±s）］

3 討論

膿毒癥是宿主對感染的反應失調而產生危及生命的器官功能障礙，而膿毒癥休克是膿毒癥發生循環障礙及細胞代謝異常，繼而增加病死率的狀態［3］。膿毒癥休克屬于分布性休克，血流動力學障礙是其最突出的表現。因此，血流動力學監測是評估治療效果的必要手段。Swan-Ganz導管是經典的血流動力學監測的“金標準”。但其存在操作難度大，并發癥風險高的缺點。而PiCCO是作為一項能連續、準確且全面監測膿毒癥休克患者血流動力的工具，有利于改善膿毒癥休克患者的預后［2］。

根據膿毒癥休克的典型臨床表現和特征，應屬于祖國醫學中“厥證”、“脫證”、“厥脫證”等范疇，其病因屬于中醫學“外感熱病”范疇。熱邪入體，早期邪毒熾盛；中期津液耗傷；晚期津液耗竭。因此，氣陰兩虛、陰竭陽脫是膿毒癥的病機之本。故而，有學者根據其病因病機提出了“益氣固脫法”治療膿毒癥休克［4］。

參麥注射液源于明代秦景明《癥因脈治》中的經典古方“參冬飲”，是由紅參、麥冬兩味中藥的有效成分提取而成；方中紅參具有大補元氣、復脈固脫之效，麥冬養陰生津，補水之源，兩者相協，共奏養陰生津、益氣固脫、斂陰生脈之效?，F代醫學研究發現［5］，參麥注射液具有保護心臟，改善心功能；減輕炎癥反應，調節免疫功能；保護臟器功能等作用。因此，該藥是膿毒癥休克患者的急救用藥。

本資料結果顯示，老年膿毒癥休克患者經早期液體復蘇、抗感染等對癥治療后，兩組患者HR減慢，MAP、CI、GEDVI和ITBVI均有增加?？梢?，早期液體復蘇可一定程度改善血流動力學［6］。與對照組比較，參麥組在治療6h后GEDVI和ITBVI明顯增加，在6h和12h后HR出現顯著下降，CI在48h和72h明顯增加，而治療72h出現EVLWI顯著降低。同時，參麥組在治療24h、48h和72h的去甲腎上腺素使用劑量較對照組顯著降低。本資料顯示，參麥注射液可增加心輸出量，改善心功能，降低心率和EVLWI的功效，且顯著減少血管活性藥物的劑量，這與相關研究報道相一致［7］。參脈注射液可通過抑制平滑肌細胞膜Na+-K+-APT酶活性，從而影響Na+-K+和Na+-Ca2+交換，使Ca2+內流增多，促使Ca2+收縮蛋白接觸濃度增加，增強心肌與膈肌收縮力。因此，這一結果可能得益于參麥組患者心功能的改善，過度炎癥反應的好轉。相關研究已表明［8］，參麥注射液不僅有改善心功能的作用，而且還有抑制炎癥反應，保護臟器功能的作用。而SVRI在治療72h后出現全身血管阻力指數的下降，但其余血流動力學并未見惡化?？赡芘c其病情好轉，且使用血管活性藥物的劑量減少相關。對照組為維持平均動脈壓的穩定，一方面需要使用更大劑量的去甲腎上腺素，導致血管過度收縮；另一方面在治療72h后的患者仍處于休克狀態未改善，導致微循環衰竭，SVRI增高。