外傷性脾破裂脾切除術后血小板變化分析及臨床對策

劉登國

【摘 要】目的：分析外傷性脾破裂患者脾切除術后血小板變化并探討臨床對策，為術后預防性抗凝治療提供參考。方法：選取2017年1月-2018年12月，到我院進行治療的68例外傷性脾破裂患者，所有患者均給予全脾切除治療，隨后行自體脾片移植術。分別于術前、術后1d、7d、14d、1個月進行血常規復查，分析血小板計數變化。結果：術后7d、14d，患者血小板計數明顯升高，高于術前、術后1d及術后1個月，差異明顯（P<0.05）;術前、術后1d及術后1個月血小板計數無明顯差異（P>0.05）。結論：外傷性脾破裂患者行脾切除術治療后會出現血小板升高，應加強血小板監測，預防血栓形成。

【關鍵詞】脾切除術;血小板計數;外傷性脾破裂

Abstract objective： to analyze the changes of platelet after splenectomy in patients with traumatic splenic rupture and to explore the clinical countermeasures to provide reference for postoperative preventive anticoagulant therapy. Methods： from January 2017 to December 2018， 68 patients with traumatic splenic rupture were treated in our hospital. All the patients were treated with total splenectomy， followed by splenic autotransplantation. Blood routine examination was performed at 1 month before and 1 day after operation， and platelet count was analyzed. Results： the platelet count of the patients increased significantly 7 days after operation and 14 days after operation， which was higher than that before operation， 1 day after operation and 1 month after operation. There was no significant difference in platelet count before operation， 1 day after operation and 1 month after operation （P > 0.05）. Conclusion： patients with traumatic splenic rupture may have platelet elevation after splenectomy， so platelet monitoring should be strengthened to prevent thrombosis.

Key words： splenectomy; platelet count; traumatic splenic rupture

【中圖分類號】 R365

【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-023-01

脾臟是人體重要儲血、過濾以及免疫器官，其生理位置特殊，質地脆弱，在遭到腹部創傷后極易發生破裂。據調查顯示[1]，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占比約為20%～40%，在開放性腹部損傷中，占比約為10%，是普外科、急診科常見疾病。大部分外傷性脾破裂患者傷情危重，病情進展較快，且常伴有大量失血的情況，嚴重可危及生命。目前，臨床上搶救外傷性脾破裂的原則主要為“搶救生命第一，保脾第二”，因此，部分傷情嚴重的患者常需要進行脾切除術治療，全脾切除患者一般聯合自體脾片移植術治療，手術可行性較高。但研究發現，患者脾切除后，往往會面臨血小板計數升高問題，部分患者血小板計數可超過1000×10 9 /L， 可增加術后血栓形成風險。因此，本文將對患者術后血小板變化分析，并探討臨床對策，為術后預防性抗凝治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月，到我院進行治療的68例外傷性脾破裂患者。其中，男性42例，女性26例，年齡22～65歲，平均年齡（44.95±4.70）歲。致傷原因：高處墜落傷17例，交通事故傷41例，其他鈍器傷 10例。損傷類型：單純性脾破裂38例，多發傷30例。就診時間為傷后30 min～48 h。失血性休克42例?；颊咧饕R床表現為左上腹反跳痛、壓痛，腹腔穿刺可見不凝血。

1.2 方法

患者入院后，立即建立靜脈通道，給予輸血、補液，補充血容量，進行相關檢查，做好術前準備，留置相關導管。使用五分類血細胞分析儀（BECKMAN COULTER DxH 800）在30 min內血常規檢查。評估患者的脾臟分級，均給予全脾切除治療，隨后行自體脾片移植術。術前半小時預防性使用抗生素一次，術后常規用藥三天。術后給予常規營養支持、補液、糾正水電解質平衡等支持治療。術后血小板 >400×10 9 /L時適當使用抗血小板聚集藥;血小板 >600×10 9 /L時適當使用抗凝藥物，例如雙香豆素、肝素等;血小板 >900×10 9 /L時，使用肝素治療，靜脈滴注給藥。

1.3 觀察指標

分別于術前、術后1d、7d、14d、1個月進行血常規復查，分析血小板計數變化。

1.4 統計學方法

采取SPSS 21.0進行數據處理，血小板計數等計量資料以（x±s）表示，進行方差分析及q檢驗，P<0.05表示差異，有統計學意義。

2 結果

術后7d、14d，患者血小板計數明顯升高，高于術前、術后1d及術后1個月，差異明顯（P<0.05）;術前、術后1d及術后1個月血小板計數無明顯差異（P>0.05），見表1。

3 討論

外傷性脾破裂是一種發病率較高的急腹癥，據調查顯示 ，大部分患者經脾切除術后均會出現血小板計數升高問題。從生理上看，脾臟為人體重要的血液過濾器，可吞噬衰老的血小板。同時，脾臟是人體重要的儲血器官，人體1/3 的血小板均儲存于脾臟，與循環血液中的血小板維持著一個動態平衡的關系。有研究表明，脾臟對血小板還具有負調控作用，可產生血小板生長抑素。盡管脾臟與血小板的復雜關系還有諸多因素尚未闡明，但已證實患者切除脾臟后會出現短期血小板參數改變，并認為是導致術后血栓形成的危險因素。在本次研究中，術后7d、14d，患者血小板計數明顯升高，高于術前、術后1d及術后1個月，差異明顯（P<0.05）;術前、術后1d及術后1個月血小板計數無明顯差異（P>0.05），證實了脾切除術后患者存在不同程度的血小板計數升高，與以往報道基本相符。有研究發現，脾切除術后早期血小板計數即有升高表現，術后第1天血小板計數有所升高，可能與創傷、失血刺激引起脾臟中血小板進入循環血液導致。也有學者認為[2]，早期血小板計數升高與脾臟濾過作用失效有關，影響了血小板的清除。大部分研究認為，脾切除術后2～3d患者血小板計數開始升高。本次研究中，術后第1d也未出現明顯上升。

一般的情況下，人體每天約產生1×10 11 個血小板，更新十分之一，骨髓生成血小板周期為1周，因此，正常情況下血小板壽命為7～12d。脾臟被清除后，血小板停留時間被延長，衰老血小板無法及時清除，脾臟對血小板生成抑制作用喪失，且在失血、創傷等因素對骨髓造血產生刺激作用，在多種因素綜合作用下，導致血小板計數必然呈現上升趨勢。有學者認為[3]，術后 2 周左右為術后血栓形成的高危時期，主要是由于血小板計數一般在術后14d左右達到高峰。且研究發現，年齡是影響脾切除術后血小板升高的重要因素，與年老患者相比，年輕患者術后血小板升高幅度更大，可能與年輕患者骨髓增生更活躍有關。同時，與年輕患者相比，年老患者術后感染風險更高，主要是由于脾臟切除后，其免疫相關功能喪失，導致患者面臨的感染風險顯著增加。據調查顯示，脾切除術后感染發生率約為12.1%。也有研究發現，血小板升高幅度與術中輸血量密切相關，輸血后3d患者的血小板計數與輸血前相近，可能與輸血引起血小板稀釋有關。此外，也有研究顯示，傷情程度與血小板升高幅度也具有相關性，傷情越重，術后血小板升高幅度越大。

通過分析血小板升高的機制及相關因素，應采取積極的應對措施，預防術后血栓形成。第一，合理使用抗血小板聚集藥物。當血小板>400×10 9 /L時，應給予阿司匹林、復方丹參、低分子右旋糖酥等抗血小板聚集藥物，同時給予擴容處理，改善血液循環，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，避免血栓素形成。第二，合理使用抗凝藥物。目前，在肝素抗凝治療使用時機上尚未形成統一意見，但已肯定應盡早使用肝素進行溶栓抗凝治療。有報道顯示[4]，當血小板>900×10 9 /L時給予肝素治療，形成血栓1例。因此，本文分別選取了600×10 9 /L、900×10 9 /L兩個臨界值，提高用藥的合理性。第三，適當應用血小板去除術。大部分學者認為，治療性血小板單采術是處理血小板升高最快速、最有效的手段，且能夠避免使用化學藥物造成骨髓抑制。有研究顯示[5]，對病情嚴重、血小板持續增高、藥物控制效果不理想的患者給予血小板去除術治療，患者血小板迅速下降，臨床癥狀得到有效控制。第四，加強血小板監測，盡早識別高危人群，給予針對性處理。對傷情嚴重、年輕患者，應密切監測其血小板變化，對老年患者，應做好感染預防措施。應注意的是，對合并心腦血管疾病的患者，術后血黏度持續升高，組織灌注較差，可能加重原發疾病，應提高警惕。此外，為盡量避免刺激血小板增生，應及時輸血，糾正患者貧血狀態，稀釋血小板，避免形成血栓。

綜上所述，外傷性脾破裂患者行脾切除術治療后會出現血小板升高，應加強血小板監測，適當給予抗凝、抗血小板聚集藥物，預防血栓形成。

參考文獻

[1]沈良云.外傷性脾破裂脾切除術后血小板增多合并假性高鉀血癥1例[J].實用臨床醫藥雜志，2018，22（22）：110.

[2]羅家慶，葉永茂，李瑞.腹腔鏡與開腹脾切除術治療血小板計數偏低的特發性血小板減少性紫癜的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（07）：507-511.

[3]蔣成龍. 脾切除治療特發性血小板減少性紫癜預后影響因素的meta分析[D].重慶醫科大學，2018.

[4]張濤，范順利，呂少誠，等.不同病因行脾切除術后血小板變化趨勢探討[J].解放軍醫學院學報，2018，39（01）：13-15.

[5]衛慶文，易丹.腹腔鏡脾切除術治療血小板計數偏低免疫性血小板減少性紫癜[J].血栓與止血學，2017，23（02）：253-255.