城市基層醫療衛生發展之湖里探索

曾東煌

【中圖分類號】 R197

【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-278-01

近年來，圍繞深化醫改，廈門市湖里區從多方面、多角度進行了積極的探索和實踐，從計生服務員轉型健康管理師到“1+2+N”的家庭醫生簽約服務，再到健康多元化探索，湖里區堅持深耕基本醫療，以群眾需求為出發點，立足小區，通過發揮社會醫療衛生資源優勢，引導優質醫療資源下沉，探索出一條城市里的“鄉村”衛生之路。

1 基層醫療衛生發展現狀

湖里區現有人口103.5萬，其中戶籍人口32.3萬，常住人口70.2萬。廈門本島市采用緊密型醫醫聯體方式，實現基層醫療衛生服務機構由市級三甲醫院院辦院管，提升了基層醫療衛生服務能力，同時也使區級政府失去了對基層醫療的有效管理權限。隨著廈門市“三師共管”家庭醫生簽約服務模式的全面推行，在一定程度上解決了居民的醫療健康需求，但是與居民需求仍存在相當大的差距，且“簽而不約”的服務短板也日益凸顯。

1.1 醫務人員配置不足，工作負荷大。目前湖里區各街道社區衛生服務中心（以下簡稱社衛中心）僅有全科及專科醫師137人，按廈門市“每名簽約醫生與居民簽約不超過1500人”的簽約服務標準，僅能服務居民20.55萬人。況且1500人的服務量，使得簽約服務難以做到精細化，更何況初期簽約服務對象多為高需求人群。

1.2 基層醫療衛生服務機構數量不足，服務半徑過大。由于基礎薄弱，全區僅有5個街道社衛中心、1個分中心、6個服務站，不能達到15分鐘醫療圈的規劃布局，居民服務距離過長;而新建存在用地用房少、建設周期長等問題，短期內很難徹底解決，站點服務運營亦不樂觀。

1.3 家庭醫生服務與居民需求存在差距。家簽服務實質仍是公共衛生服務，居民為能多開藥、方便轉診而簽約，對簽約醫生的選擇、承諾服務內容的兌現情況相對盲目。居民與家庭醫生的服務聯系大多以門診實現，難以滿足居民全程化、個性化、實時化醫療健康管理服務愿望。

2 社會醫療資源分布情況

湖里區現有各類醫療機構363家，床位數3022張。其中，各級公立醫療機構16家，占比4.4%;床位2593張，占比85.8%。各類社會醫療機構有347家，占比95.6%，床位429張，占比4.2%。全區執業（助理）醫師2721人，注冊護士3238人，其中社會醫療機構中執業的醫師有1424人，占比52.3%。社會醫療機構類型大多屬于小散型，分布于居民小區周邊，能直接適應居民的就醫需求，但存在一定缺陷。

一是民營醫院與公立醫院同樣追求醫院的利益最大化，但政府政策性的補貼或優惠更多地給予了公立醫院。民營醫院的立項非常復雜，門檻高，準入難，政策上優惠少。

二是民營醫療機構與公立醫療機構的醫療信息聯網在現行機制下尚未形成閉環。

三是民營醫療機構逐利本性，致使其經營中容易產生夸大病情、過量用藥、非法行醫等醫療亂象，居民信任度低，難以形成長期穩定的醫療服務關系。

3 小區醫生工作室可行性探索

如何發揮社會醫療機構中52.3%的醫師力量，使醫療服務回歸到醫生的主體價值服務上來？湖里區提出了小區醫生工作室的構想，將小區醫生工作室作為社衛中心的延伸服務網點，實現在政府的主導下吸收社會辦醫力量，將公共衛生服務和基本醫療服務延伸至小區，實現居民需要、社會認可的家庭醫生服務。

3.1 表現形式。采用診所作為具體表現形式，診所作為醫生個人申請設立的醫療機構，能更好地使社區醫療回歸到以家庭醫生為單位的服務方式上來。

3.2 用房選擇。小區醫生工作室的用房可以由小區公共用房提供，或以政府補助的方式引導醫生自主就近選址。

3.3 服務內容。以國家公共衛生服務切入，實現熟人社會下的家庭醫生服務方式。在社衛中心的管理下，實現與公立醫療同等的醫療保障政策。

3.4 項目優勢。小區醫生工作室是以醫生為服務主體，承擔公共衛生服務和基本醫療服務的機構單元。

3.4.1 相較于社區衛生服務站，服務和管理更靈活。以便民、利民為出發點，解決居民就近就醫和醫療信任問題。通過重新定位小區醫生角色，使其在社衛中心指導下，開展家庭醫生服務，確保小區醫生業務有管控，轉診有保障。小區醫生根據實際能力可以是獨立簽約醫生，也可以是小區醫生團隊來完成社衛中心、政府和居民期望的各項服務需求。

3.4.2 相較于社會診所，服務收益結構更優化。小區醫生工作室是以政府購買服務和家庭醫生簽約服務來獲取報酬，體現了基本醫療的服務內涵。而社會診所自負盈虧，以營利為目的，通過提高治療率、藥品使用率等來獲得利潤。

3.4.3 相較“三師共管”家庭醫生簽約服務有所不同。一是解決服務不足。解決現有基礎公立醫療延伸站點少，人員編制不足，服務精準度差等問題，立足居民需求，實現熟人社會下的24小時個性化家庭醫生服務。二是減輕財政的負擔。基礎建設上，要實現15分鐘醫療圈的全覆蓋，湖里區至少要投入建設費用4.325億元，每年需增加用房租金支出1720.8萬元。人員配置上，要實現家庭醫生服務，應每千名居民配置1名全科醫生和2團隊人員（主要為護士），按全區103.5萬人口應配置全科醫生1035人，團隊人員2070人，每年需增加投入成本10.48億元。

3.5 規劃目標。充分利用小區醫生工作室的優勢，打造小區綜合服務平臺，形成溝通政府、公立醫療、民營醫療、居民之間關系的橋梁，落實最后一公里服務，倒逼醫療體制改革。

3.5.1 打造居民基本醫療服務平臺。作為社衛中心的延伸網點，在社衛中心的統籌指導下，共同完成基本公共衛生服務項目和基本醫療服務，開展家庭醫生式服務，成為居民身邊的健康守門人。

3.5.2 打造居民健康素養培育平臺。作為政府和社會推廣健康教育的平臺，靶向普及健康知識，養成健康運動方式，實現自我應急保健能力，提升全人群健康素養水平。

3.5.3 打造個性化健康服務平臺。作為個性化服務和醫養結合的平臺，通過簽約服務的方式，將私人化、定制化的醫療服務體驗帶進居民家中，發展各類健康活動興趣小組，推進小區居民健康自我管理。

4 社衛中心的重新發展定位

小區醫生工作室作為為網格化服務單元，其服務能力要滿足居民需求離不開社衛中心的核心管理和技術支撐。因此，重新定位社衛中心職能，打造區域醫療服務中心，使之成為對上接得住、對下管得好的運行樞紐尤為重要，也是更好地實現強基層、保基本、建機制的發展目標。

參照一、二級綜合醫院標準，優化社衛中心的服務能力，從醫療服務向輔助服務轉化，建立起蜂窩式服務網絡，讓小區醫生工作室的服務醫生根據居民需求自主拓展服務業務。社衛中心重點打造以下七個區域管理服務中心，并對小區醫生工作室開展的服務進行管理。

4.1 家庭和全科醫生培養指導中心。指導各小區醫生工作室開展公共衛生服務項目和家庭醫生服務工作，培養小區醫生由專科向全科醫生轉化。

4.2 分級診療服務中心。作為分級診療的基礎醫療服務點和小區醫生工作室醫療服務雙向轉診的服務樞紐，指導患者在小區醫生工作室、社衛中心、上級大醫院間多機制雙向流動。

4.3 臨床體檢中心。作為小區醫生工作室臨床輔助服務中心，提供臨床檢驗、影像檢查支持，檢查數據作為居民檔案在各級醫療機構等效共享，具備健康體檢服務能力。

4.4 免疫接種中心。作為居民免疫接種服務中心，下放和指導部分免疫接種服務，有效管理區域計劃免疫服務。

4.5 母嬰保健中心。與區婦幼保健院有效銜接，承擔一定服務范圍內的母嬰保健服務，并指導小區醫生工作室開展部分母嬰保健服務項目。

4.6 醫養結合服務指導中心。將醫養結合服務融入家庭醫生服務范圍，指導小區醫生開展居家養老和護理等服務。

4.7 醫療信息中心。承擔區域大健康信息化服務的管理服務中心，強化對小區醫生服務信息化建設和管理。

5 開展小區醫生服務體系改革試驗

小區醫生服務體系即是在社衛中心管理下，以小區醫生為服務主體的家庭醫生服務體系，醫療保障制度一體化服務覆蓋。

5.1 明確部門職責，理順行政管理關系。在政府主導和統一管理下，相關部門分工合作，為小區醫生服務體系建立起服務架構。社衛中心及其小區醫生工作室服務網點由衛生計生部門主導服務架構改革，指導具體實施和管理;由街道辦負責人、財、物管理;財政部門指導購買服務體系建設;醫保部門負責醫療保障制度一體化覆蓋;市場監管部門負責藥械質量的監督管理;民政部門負責醫養結合保障服務體系建設，并配合做好醫療救助。各部門按照職能，及時與對口上級部門加強政策銜接和業務溝通。

5.2 探索服務機制，逐步構建小區醫生服務體系。

參考廈門市鎮村衛生服務一體化管理，以“突出公益性，保障小區居民醫療衛生網底”的方式，實行“六統一、兩獨立”，即標準化建設、人員、業務、藥品與器械、績效考核、信息化統一管理，法律責任獨立、財務核算獨立。

5.3 聚焦創新發展，著力解決面臨的突出問題。

著力從處理好政府與市化關系、促進醫生與居民融合、激發醫療創新動力和活力、深化醫療信息化等4個方面，開展改革探索。一是探索發揮政府主導與市場結合的有效機制，更好發揮政府主導作用，最大限度發揮市場創新作用，引導小區醫生服務模式實現區域自治，形成長效管用的創新治理體系。二是探索促進醫生與居民深度融合的有效途徑，強化醫療服務與健康管理的協同推進，著力改變醫療健康服務方式，讓醫生在管理中獲益，讓居民在服務中健康，形成熟人社會下的小區醫生醫療服務關系。三是探索激發基礎醫療創新發展的有效舉措，建立購買服務的范圍和考核辦法，用好利益分配杠桿，激發醫療服務創新的內生動力，發展社會化新型醫療服務機制。四是探索實現醫療衛生大數據應用的有效模式，充分利用信息化手段，為居民提供多方協同的全過程、立體式基本醫療和健康管理服務，提升居民健康素養和自我健康管理能力。