尿毒癥患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的圍手術期護理的研究進展

何海燕

【摘 要】隨著腎內科血液透析技術的不斷進步，尿毒癥患者的生存期得到明顯延長。隨之而來各類并發癥的發生率也明顯升高，繼發性甲狀旁腺功能亢進是尿毒癥維持性血液透析患者最為常見的并發癥。繼發性甲狀旁腺功能亢進患者常需采用甲狀旁腺切除術進行治療，筆者就尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進行甲狀旁腺切除術的患者圍術期的護理措施進行綜述。

【關鍵詞】尿毒癥;甲狀旁腺功能亢進;圍術期;護理

【中圖分類號】 R698

【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-297-01

尿毒癥是腎內科各種腎臟疾病晚期的臨床綜合征，是各類慢性腎臟疾病的終末期。尿毒癥具有病程長、致殘率、致死率較高、易反復、治療費用高等特點[1]。近年來，隨著腎內科血液透析技術的不斷發展和進步，尿毒癥患者通過維持性血液透析，生存期大大延長[2]。隨之而來，受到廣泛關注的是繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，患者表現為甲狀旁腺水平的升高、甲狀旁腺組織增生，患者進而出現血清鈣磷代謝的紊亂，產生腎性骨病、腎性貧血、心臟瓣膜鈣化等諸多并發癥[3]。對于繼發性甲狀旁腺功能亢進患者，常規保守治療包括通過減少飲食中磷的攝入，使用磷結合劑和鈣劑，加強透析，抑制PTH介導的骨吸收等[4～5]。但是，臨床研究顯示，常規藥物治療對于患者的改善效果一般[6]。目前，臨床中針對藥物治療無效的患者常采用甲狀旁腺切除術對患者進行治療。甲狀旁腺術對于患者的療效確切，但是多項研究顯示，甲狀旁腺切除術圍術期對于患者的護理工作的開展，對于改善治療效果及預后均發揮重要作用[7～8]。強化甲狀旁腺切除術患者圍術期的護理干預，成為提高治療效果，改善患者生存質量，進而改善患者預后狀況的重要措施[9]。為進一步明確對于尿毒癥患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的圍手術期護理開展開展情況，筆者對目前臨床研究中關于圍術期護理開展的情況，作一綜述如下：

1 術前的護理要點

1.1 術前準備及護理：引導患者完成常規術前檢查（血常規、胸片、ECG等相關檢查）。常規備皮，幫患者更換好清潔衣褲。術前6h禁食，術前4h禁飲。糾正患者評學狀況。責任護士做好充分的術前器械、試劑及藥物等的相關準備[10]。

1.2 健康宣教及心理護理：尿毒癥患者大多經過長期的血液透析治療，飽受病痛的折磨，生活質量較差，因此對于手術在期待的同時，也存在對手術創傷帶來痛苦的恐懼，以及對于術后并發癥發生的焦慮。患者普遍精神壓力較大，存在焦慮、抑郁等不良情緒[11～12]。因此，相關醫護人員需根據患者的年齡、文化背景、經濟狀況及工作性質等方面，對患者進行個體化、科學化心理護理干預。幫助患者了解疾病疾病狀況、手術治療的必要性、術后可能出現的并發癥及相應處理方法，做好充分的心理準備。消除患者的不良情緒，幫助患者建立康復的信心[13]。

2 術中的護理要點

2.1 術中常規護理 常規建立靜脈通路后，協助麻醉，協助醫生完成相關操作，術中做好對患者生命體征的密切監護，如有異常立即向主刀醫生報告。手術過程中，巡回護士與醫生要做到嚴格無菌操作，對于暴露甲狀旁腺的操作動作應輕柔，盡量減少對于喉上神經及喉返神經的刺激和損傷。

2.2 動靜脈內瘺的護理 術中，醫護人員應密切溝通配合，與巡回護士加強溝通，做好交接，禁止在造瘺一側肢體進行輸液、血壓監測及采血。密切關注造瘺部位通常情況，巡回護士在對血壓監控中不宜控制血壓過低，防止發生動靜脈瘺的堵塞[14]。

3 術后的護理要點

3.1 術后一般護理：患者進入普通病房后，給予患者一級護理，術后24h密切關注患者各項生命體征。保持引流管的通暢，準確控制輸液量，觀察引流液的顏色、狀態和性質，如發現異常應及時向主治醫師進行匯報[15]。次日，對患者進行無肝素血液透析。

3.2 飲食護理：術后，患者開始進食時，應先選擇流質、半流質飲食，避免食用過熱食物。給予低鹽、低磷患者高蛋白飲食，對于血鈣含量高的患者，給予低鈣的飲食。

3.3 術后心理輔導：患者術后對于自身手術情況及術后恢復狀況不明確，對于各類并發癥情況不了解，加上全麻手術尿管留置，置管透析等侵入性操作，常會影響患者的心理狀況，導致患者出現焦慮、抑郁等情緒[16]。此時，相關責任護士應結合患者病情恢復狀況，向患者講解術后可能出現的并發癥及其注意事項，密切關注病情變化。

3.4 并發癥的預見性護理

3.4.1 高鈣血癥、低鈣血癥的護理監控：患者術后，甲狀旁腺功能減退，血液中大量鈣回到骨骼，會導致患者發生嚴重低鈣血癥。輕癥低鈣血癥患者會出現口唇麻木及四肢抽搐等表現，重癥低鈣血癥患者可能出現膈肌痙攣等表現，甚至出現窒息。此時，責任護士應密切關注患者臨床癥狀。遵醫囑給予患者補充骨化三醇或者鈣劑進行治療。當患者出現高鈣血癥時，患者可能出現意識淡漠、淺昏迷等，需加強透析。因此，術后需密切監控患者血鈣情況，嚴把補鈣與強化透析指征[17]。

3.4.2 切口感染的監控：患者手術清醒后，取半臥位，密切關注切口部位的敷料及引流液的性狀、量，切口周邊有無炎癥表現（紅、腫、熱、痛）。定期換藥，注意無菌操作，預防切口感染。

3.4.3 術后聲嘶、嗆咳的密切觀察：甲狀旁腺解剖位置較深，因此在術中會對患者的喉上神經和喉返神經造成一定的刺激。部分患者術后會出現嘶啞、嗆咳的表現，因此需在患者清醒后現對患者進行飲水試驗檢查，對于出現飲水嗆咳的患者，應先進食牛奶代替水，逐漸過渡，直至患者嗆咳癥狀消失[18]。術后1月，患者聲嘶、嗆咳表現在確認無神經損傷后均可消失，需強化對患者的心理護理和健康宣教，消除患者的心理顧慮。

3.4.4 靜脈炎的預防和護理：患者術后為防止低鈣血癥的發生，常需采用靜脈泵進行鈣劑的泵入，持續泵注常會導致局部靜脈炎癥和血管的堵塞。為避免對患者血管的反復刺激，最好選用中心靜脈導管置管泵注液體。應密切關注穿刺點有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現及藥物滲出等表現，如患者出現不適，應及時拔出置管，防止靜脈炎及靜脈血栓的發生。此外，應強化對置管部位的日常護理，加強日常的消毒和清潔。

3.4.5 甲亢危象的預見性護理：臨床研究顯示，甲狀旁腺切除術后部分患者會出現高熱、心率加快、精神神經障礙、焦慮、緊張等甲亢危象表現。因此，術后需密切關注患者體溫及各項生命體征狀況。如判定患者處于甲亢危象前期，無需等待檢驗結果，應盡早對患者進行鎮靜、吸氧對癥處理。

4 總結

繼發性甲狀旁腺功能亢進是尿毒癥維持性血液透析過程中最為常見，也是最為嚴重的并發癥，嚴重影響患者的生存期及生活質量。相關研究顯示，甲狀旁腺切除術效果確切，能夠有效改善患者甲亢狀況，患者甲狀旁腺激素水平會明顯下降，各項癥狀得到明顯改善[19]。但是，相關研究顯示，甲狀旁腺切除術圍術期護理工作的展開尤為重要，對于術前、術中及術后患者的護理干預，是改善患者心理及生活質量狀況，預防各類并發癥發生，進而改善患者預后的重要措施。因此，切實有效的護理措施的實施在甲狀旁腺切除術圍術期尤為重要。通過大量研究的整合和總結，筆者發現術前的健康宣教、術中的密切配合及動靜脈造瘺的護理、術后飲食、心理指導及各類并發癥的預見性護理均是圍術期護理開展的重點。通過對于各個環節的準備把握和高質量護理措施的實施，能夠有效改善患者預后狀況，值得臨床中借鑒應用。

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