Mini-CEX結(jié)合情景模擬模式在住院醫(yī)師臨床思維競(jìng)賽中的應(yīng)用

張 進(jìn)，楊 清，常 青，白 雪，王曉雪，張春菊，于 宏

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110004)

臨床思維能力是住院醫(yī)師臨床崗位勝任力之一[1]，對(duì)學(xué)員臨床思維能力的培訓(xùn)、考核和評(píng)價(jià)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。Mini-CEX(MINI-Clinical Evaluation Exercise)迷你臨床演練評(píng)估是評(píng)價(jià)臨床能力的一種重要手段，由Norcini等人[2]于1995年在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上提出。2001年，ABIM(American Board of Internal Medicine)[3]將Mini-CEX評(píng)測(cè)指標(biāo)重新修訂并制定相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但因其需要真實(shí)病人配合，并不適合大規(guī)模考核或競(jìng)賽時(shí)開(kāi)展。情景模擬法也被稱(chēng)為實(shí)地測(cè)試[4]，由美國(guó)心理學(xué)家茨霍恩(H.Haytshoyne)等首先提出，住培的臨床培訓(xùn)及考核中曾被廣泛應(yīng)用。將Mini-CEX與情景模擬法聯(lián)系在一起，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是用情景模擬臨床實(shí)踐過(guò)程，然后在該模擬環(huán)境中進(jìn)行Mini-CEX，既規(guī)避了傳統(tǒng)Mini-CEX需要大量臨床病人配合的不可實(shí)現(xiàn)性又發(fā)揮了情景模擬和Mini-CEX的雙重優(yōu)勢(shì)。因?qū)嶋H操作困難，籌備繁瑣，在住培培訓(xùn)中可見(jiàn)個(gè)別報(bào)道，應(yīng)用于競(jìng)賽這種大型活動(dòng)尚無(wú)報(bào)道。

借著承辦遼寧省住院醫(yī)師大賽的契機(jī)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院首次將Mini-CEX結(jié)合情景模擬模式引入到住培臨床思維競(jìng)賽中，并取得滿意效果。

一、“Mini-CEX結(jié)合情景模擬模式”的考核模式

1.模式構(gòu)建。在出題專(zhuān)家組的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，選擇臨床極具代表性的病例，將住培教學(xué)任務(wù)中的相應(yīng)知識(shí)內(nèi)容融入病例，進(jìn)行規(guī)劃和模擬情景，反復(fù)演練。(1)時(shí)間設(shè)計(jì)、場(chǎng)地布局。競(jìng)賽總體時(shí)間設(shè)定為25分鐘。為參賽學(xué)員提供有效時(shí)間，又增加競(jìng)賽的緊迫感及可觀賞性。場(chǎng)地布局還原臨床過(guò)程，將舞臺(tái)分為五個(gè)區(qū)域—問(wèn)診區(qū)、查體區(qū)、開(kāi)立檢查區(qū)、討論區(qū)及總結(jié)區(qū)，相互聯(lián)系又彼此分隔，充分在舞臺(tái)展現(xiàn)同時(shí)注意保護(hù)隱私(見(jiàn)圖1)。(2)競(jìng)賽步驟。規(guī)定時(shí)間內(nèi)，參賽學(xué)員分別執(zhí)行問(wèn)診、查體及開(kāi)立醫(yī)囑、解讀補(bǔ)充、診斷及病例小結(jié)四項(xiàng)內(nèi)容。問(wèn)診站全部由SP(Standardized Patient)現(xiàn)場(chǎng)作答；查體站準(zhǔn)備必要的設(shè)備及器材，由工作人員負(fù)責(zé)提供臨床陽(yáng)性信息(如查體中SP無(wú)法展現(xiàn)出來(lái)的瞼結(jié)膜蒼白等)，查體過(guò)后該學(xué)員開(kāi)立輔助檢查及化驗(yàn)；第三位學(xué)員將解讀輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果并對(duì)之前的診療過(guò)程進(jìn)行補(bǔ)充；團(tuán)隊(duì)商議后，第四位學(xué)員給出完整診斷并小結(jié)。

圖1 場(chǎng)地布局

2.籌備難點(diǎn)及解決方案。(1)病例選取。選取病例是由臨床常見(jiàn)的一個(gè)或者數(shù)個(gè)癥狀出發(fā)，從多個(gè)可能逐漸縮小范圍，逐步明確結(jié)論。病例完全來(lái)自臨床，可追溯、可復(fù)制，既要有廣度又要有深度，可以考察學(xué)員思維能力。(2)角色安排。SP可以體現(xiàn)病例真實(shí)性、更好地體現(xiàn)人文素養(yǎng)。培訓(xùn)SP充分了解病例考核點(diǎn)，同時(shí)在不影響考核內(nèi)容及比賽進(jìn)程的前提下，設(shè)置“小陷阱”——適度表現(xiàn)焦慮抑郁、家屬打斷問(wèn)診現(xiàn)場(chǎng)等，考察學(xué)員應(yīng)變能力及人文素養(yǎng)。(3)查體設(shè)計(jì)。查體是考核重點(diǎn)及難點(diǎn)，利用SP來(lái)查體，存在暴露隱私等缺陷；SP均是正常人、無(wú)陽(yáng)性體征，給考核帶來(lái)不便。設(shè)計(jì)中，籌備委員會(huì)決定，查體考核只要求完整度及完成度，對(duì)規(guī)范性不做剛性要求。對(duì)于陽(yáng)性體征，專(zhuān)門(mén)設(shè)置一名工作人員舉牌，在學(xué)員檢查相應(yīng)部位時(shí)，進(jìn)行提示。(4)輔助檢查開(kāi)立。既往模擬考試，輔助檢查的開(kāi)立多采取客觀選擇題，簡(jiǎn)單易于操作，但并不符合臨床實(shí)際，且選項(xiàng)有較強(qiáng)提示作用。為規(guī)避上述不足，委員會(huì)決定采取開(kāi)放式答題形式，在比賽中，學(xué)員綜合問(wèn)診及查體信息，人工書(shū)寫(xiě)開(kāi)立輔助檢查，還原臨床過(guò)程，體現(xiàn)臨床思維。(5)輔助檢查解讀。第三站根據(jù)學(xué)員開(kāi)立的輔助檢查提供結(jié)果。因所有病例均來(lái)自于臨床，而學(xué)員開(kāi)立檢查是開(kāi)放的，有不可預(yù)知性，屬不可控因素，是籌備過(guò)程的難點(diǎn)。經(jīng)反復(fù)探討，采取如下方案：如學(xué)員開(kāi)立了事先已準(zhǔn)備的檢查，則給出結(jié)果，如學(xué)員開(kāi)立的檢查事先未準(zhǔn)備，則以“該項(xiàng)檢查未回報(bào)”作為答案，避免出現(xiàn)前后矛盾。這需要工作人員與主持人默契配合，增加了籌備難度，需反復(fù)排練，但取得了良好效果。(6)診斷及病例小結(jié)。第四名學(xué)員需要明確診斷及小結(jié)，考核團(tuán)隊(duì)協(xié)作及總結(jié)歸納能力，是臨床思維考核的關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)計(jì)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單。

二、成績(jī)判定及評(píng)價(jià)

每一輪競(jìng)賽結(jié)束，專(zhuān)業(yè)評(píng)委進(jìn)行討論和總結(jié)，專(zhuān)家評(píng)委進(jìn)行評(píng)價(jià)和給分。

1.評(píng)價(jià)難點(diǎn)及解決方案。該競(jìng)賽模式主觀性較大，成績(jī)判定困難。評(píng)審專(zhuān)家組制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分表涉及問(wèn)診技巧、體格檢查、輔助檢查開(kāi)立解讀、診斷分析等客觀指標(biāo)及溝通交流能力、人文關(guān)懷、職業(yè)素養(yǎng)及團(tuán)隊(duì)合作能力等主觀指標(biāo)，并根據(jù)總體表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，計(jì)入總分。

2.成績(jī)分析。競(jìng)賽結(jié)束后，針對(duì)各參賽隊(duì)的表現(xiàn)，利用雷達(dá)圖，進(jìn)行成績(jī)分析(見(jiàn)圖2)。總體分析：遼寧省本屆參加住院醫(yī)師大賽的學(xué)員，問(wèn)診、體格檢查技巧及診斷分析有待提高；學(xué)員整體輔助檢查分析能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通交流能力及人文關(guān)懷表現(xiàn)良好。成績(jī)可以代表遼寧省整體住培水平，并為今后住培工作提供方向。經(jīng)過(guò)成績(jī)對(duì)比，加深住培醫(yī)師對(duì)于相關(guān)病例的體會(huì)，扎實(shí)掌握病例涉及知識(shí)點(diǎn)。

圖2 第三屆遼寧省住院醫(yī)師大賽決賽各隊(duì)學(xué)員成績(jī)分析

三、Mini-CEX結(jié)合情景模擬模式在競(jìng)賽考核中的意義

該模式可以模擬整個(gè)臨床過(guò)程，考察全面有效，值得推廣。住培醫(yī)師可以進(jìn)入模擬臨床環(huán)境，且因全部病例均復(fù)制臨床，真實(shí)還原，實(shí)踐性強(qiáng)。住培醫(yī)師在競(jìng)賽中需要將所學(xué)知識(shí)進(jìn)行加工整合，構(gòu)建解決臨床實(shí)際問(wèn)題的思維體系。住培醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)可以全程與患者(SP)充分溝通交流，直觀感受臨床思維，加深理解理論知識(shí)，有助于提高住培醫(yī)師的臨床思維能力，溝通能力、人文關(guān)懷、決策能力以及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。競(jìng)賽同時(shí)考察了突發(fā)情況的處理，學(xué)員需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極溝通，凸顯人文關(guān)懷，同時(shí)考核了對(duì)過(guò)程的熟練處理和局面的掌控，提升了住培醫(yī)師的崗位勝任力。

四、結(jié) 論

Mini-CEX結(jié)合情景模擬模式應(yīng)用于臨床思維競(jìng)賽，能夠有效考核住培醫(yī)師崗位勝任力。本次以考核學(xué)員臨床思維為主的全接診流程大規(guī)模競(jìng)賽的開(kāi)展在國(guó)內(nèi)尚屬首次，為今后臨床技能競(jìng)賽的舉辦提供了有益的經(jīng)驗(yàn)和參考。