鼻飼管聯合精細護理對腦卒中患者腸內營養和肺部感染的影響

徐紅 王瑛莉 辛玉英

[摘要] 目的 探討鼻飼管聯合精細護理對腦卒中患者腸內營養和肺部感染的影響。 方法 將2016年4月～2018年3月遼寧省大連市中心醫院神經內科收治的116例腦卒中患者，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各58例。對照組給予鼻飼管聯合常規護理治療，觀察組給予鼻飼管聯合精細護理治療，比較兩組患者護理后的營養指標、免疫水平、美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS）和肺感染率。 結果 護理后，兩組患者的營養指標均較護理前上升，且觀察組患者的營養指標高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組患者的IgG、IgA和IgM水平均較護理前下降，但觀察組患者的IgG、IgA和IgM水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組患者的NIHSS評分均較護理前下降，且觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;觀察組肺部感染率為10.31%，明顯低于對照組（25.90%），差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 鼻飼管聯合精細護理能保證腦卒中患者體內的營養供給，抵抗機體的應激作用及降低肺部感染發生，促進患者的免疫功能和神經功能恢復。

[關鍵詞] 腦卒中;腸內營養;肺部感染;鼻飼管;精細護理

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（b）-0173-04

腦卒中患者多表現為神志迷茫、猝然昏撲和不省人事等癥狀，常伴有吞咽困難，發生率高達50%[1]，患者無法自主進食，影響食物正常攝取、吸收，容易引起營養失調，進而出現免疫力下降、胃腸道應激性潰瘍等不良后果。鼻飼管喂養可以提高患者的免疫力，促進神經功能恢復，但插管脫落、反流誤吸等可在后期引起吸入性肺炎[2]。傳統的常規護理對鼻飼法的護理力度不夠，精細護理從人員培訓到護理服務的提供，重視精細化管理，以提供內容全面且護理質量較高的護理服務，已經在多種疾病中得到了較好的應用。當前，有關精細護理在鼻飼管治療腦卒中患者的報道尚少，本研究旨在探討鼻飼管精細護理對腦卒中患者腸內營養和肺部感染的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

將2016年4月～2018年3月遼寧省大連市中心醫院（以下簡稱“我院”）神經內科收治的116例腦卒中患者按隨機數字法分為對照組和觀察組，每組各58例。對照組男37例，女21例;平均年齡（64.20±79.15）歲;缺血性腦卒中31例，出血性腦卒中27例;神志清楚23例，嗜睡20例，昏迷15例;美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分9～18分，平均（15.32±4.37）分;有/無吞咽功能障礙34/24例。觀察組男35例，女23例;平均年齡（64.28±79.53）歲;缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中29例;神志清楚21例，嗜睡19例，昏迷18例;NIHSS評分8～20分，平均（15.41±4.28）分;有/無吞咽功能障礙32/26例。兩組患者年齡、性別、腦卒中類型、NIHSS評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究方案在我院醫學倫理委員會監督下完成。

1.2 納入及排除標準

納入標準[3]：①符合腦出血和腦梗死的西醫診斷;②病程≤72 h;③首次發病;④入院前無肺部感染;⑤患者及家屬知情并簽署治療同意書。排除標準[4]：①合并如胃潰瘍、消化道出血等嚴重的胃腸道病變;②肝腎功能嚴重不全者;③凝血功能障礙者;④合并完全性腸梗阻者;⑤腦部代謝性疾病者;⑥合并腦部腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對照組執行常規護理? 給予患者鼻飼管插管，插管深度為55 cm，做好鼻飼管固定，每天查看鼻飼管穩定性，告知患者及家屬若出現異常需及時告知護士或醫師。對患者及家屬進行常規健康宣教。常規護理持續15 d。

1.3.2 觀察組執行精細護理? ①心理護理：評價患者心理狀態，針對患者心理問題進行及時疏導;對患者家屬進行心理輔導，日常注重對患者進行心理疏導;②鼻飼導管護理：插管前確定胃管位置，插管深度為55 cm。插管后反復確認鼻飼管固定是否牢固，以3M寬膠布撕成“Y”型固定于患者鼻翼，并在胃管上螺旋纏繞;注入食物前，用溫水沖洗胃管;護理人員每天4次查看鼻飼管的固定情況，叮囑家屬密切關注鼻飼管內食物殘留情況，有異常需及時告知護士或醫生。③體位護理：注入食物時，囑患者保持直立坐位，頸部微向前傾;注入食物后，勿平臥，保持坐位，或將床頭抬高合適角度保持1 h，避免食物反流[5]。④飲食護理：食物中含有一定比例的水分，以3～4 mL/口的速度進行喂食，注入食物時，要密切觀察患者的表情等，若患者出現抗拒或表情痛苦時，需暫停喂食，了解原因并去除患者不適因素后再繼續喂食。⑤喂食后半個小時進行腹部推拿，防止患者出現便秘：囑患者取仰臥位，屈雙膝，采用大魚際滾法推拿以升結腸-橫結腸-降結腸-乙狀結腸-升結腸的方向進行按摩，保持適中力度，20 min/次[6]。⑥采用空吞咽或對咽部加以刺激等方式有計劃地進行吞咽功能訓練，促進患者吞咽功能的恢復;同時結合臉、顎、喉等進行系統化訓練。⑦提供舒適的環境：如給予鼻飼管喂食時，播放輕音樂緩解患者緊張情緒;保持病房舒適、干凈整潔。⑧強化對患者及家屬的健康教育，提高患者治療的依從性。⑨指導患者進行有針對性的早期康復訓練。精細護理持續15 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 營養指標? 護理前后采集兩組空腹靜脈血5 mL，采用BK-300A血細胞分析儀（北京倍肯恒業科技發展有限責任公司）測量血紅蛋白（HGB）、血清總蛋白（TP）和血清白蛋白（PA）水平。

1.4.2 肺部感染情況? 觀察護理期間肺部感染情況（通過X線胸片檢查診斷）。

1.4.3 免疫功能? 采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白G（IgG）、IgA和IgM水平，試劑盒購于上海康朗生物科技有限公司，規格：48T/96T，試劑于-20℃保存。

1.4.4 神經功能缺損? 采用NIHSS量表[4]評價神經功能缺損情況，11個條目，總分為0～42分，得分越高，說明神經功能缺損越嚴重。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后營養指標比較

護理后，對照組和觀察組患者的HGB、TP和PA水平均高于護理前，差異有統計學意義（P < 0.05）;觀察組患者的HGB、TP和PA水平高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護理前后免疫功能比較

護理后，對照組和觀察組患者的IgG、IgA和IgM均較護理前下降，差異有統計學意義（P < 0.05）;觀察組患者的IgG、IgA和IgM水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

護理后，觀察組和對照組的NIHSS評分均較護理前下降，且觀察組NIHSS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

2.4 兩組患者臨床療效比較

對照組中感染15例，感染率為25.90%;觀察組中感染6例，感染率為10.31%，觀察組感染率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P = 0.03）。

3 討論

食物攝取不足及腸道黏膜功能受損的聯合作用可使腦卒中患者發生不同程度的營養障礙。營養障礙在神經系統疾病中普遍存在，而在急性腦卒中患者發生率高達62%[7-8]。營養不足/障礙增加了腦卒中患者感染、繼續消化道出血的風險，不利于患者的康復。本研究中，兩組患者均給予鼻飼管喂養療法，結果顯示兩組患者的血清HGB、TP和PA水平均高于護理前，差異均有統計學意義（P < 0.05）。鼻飼管喂養有助于營養物質向腸道黏膜血管擴散，避免機體出現負氮平衡、蛋白質缺乏、體重減輕及機體抵抗力下降，有利于扭轉負氮平衡，降低其對胃腸道的損害[9]。本研究亦顯示，觀察組患者護理后的HGB、TP和PA水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。可能原因如下：①精細護理系統化訓練吞咽反射與臉、下顎、喉，提高靈活度并增加其協調性，改善吞咽功能。②精細護理針對患者的心理問題及時進行疏導，增加了患者和家屬對治療的信心，確保營養供給順利進行。③精細護理對腹部進行按摩，刺激胃腸蠕動，促進腸道內容物能夠向消化道末端推進，產生便意[10]。

本研究顯示，護理后，兩組患者的IgG、IgA和IgM均較護理前下降，差異均有統計學意義（P < 0.05）。腦卒中患者往往處于高應激狀態。吳詠梅等[11]稱腦微血管損傷發生損傷后，機體免疫功能隨之受損。胃腸道作為體內最大的外周免疫器官，超過2/3的IgA由腸黏膜固有層的漿細胞合成、分泌，腦卒中發生后易導致黏膜病變、潰瘍發生，大大降低了機體的免疫水平[12-13]。體內高應激反應在短期內不能完全糾正，故在護理后，兩組患者的免疫水平出現下降趨勢。本研究還顯示，觀察組患者的IgG、IgA和IgM水平高于對照組，提示精細護理減緩免疫水平的下降速度。葉江華[14]指出，精細護理通過對患者的心理輔導，消除患者不良情緒，阻斷5-HT的釋放以保護腸黏膜免疫微環境，抵抗機體的應激作用。故護理后，觀察組患者的免疫水平高于對照組。

本研究以NIHSS評分來評價護理前后患者的神經功能損壞情況，結果顯示觀察組NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），說明精細護理可以促進腦卒中患者神經功能恢復。唐桂華等[15]對不同時期腸內對腦卒中患者的研究顯示，治療2、4周后，觀察組NIHSS評分明顯低于治療前。腸內營養支持，通過供給營養，抵抗機體應激時對神經元的損傷作用（如循環障礙、氧供不足及內毒素易位等）[16-17]。精細護理中的早期康復訓練可有助于建立新的側支通路和突觸傳遞，提高神經元的代償能力和阻止應激對其的繼續損害，使得神經元重獲新生[18-21]。王曉燕[22]研究早期護理干預對重度顱腦外傷患者神經功能恢復和日常生活活動能力的影響，亦得到了一致的結果。肺部感染，是腦卒中患者最為常見的并發癥，與吞咽困難、食物反流誤吸入等因素有關。本研究中，護理后觀察組患者肺部感染率明顯低于對照組，說明精細護理能有效預防腦卒中患者肺部感染的發生，考慮與腸內營養支持的順利進行、患者免疫水平的提高等因素有關，其中鼻飼管的精細護理、患者喂養前后的體位指導及有效的吞咽訓練等精細護理模式發揮著重要的作用，能有效減少食物反流、誤吸的發生，從而減少了肺部感染發生的風險。

綜上所述，鼻飼管結合精細護理能有效降低分解代謝，保證患者體內的營養供給，抵抗機體的應激作用及降低肺部感染發生率，促進患者的免疫功能和神經功能恢復，值得在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2018-12-25? 本文編輯：封? ?華）