海桐皮湯外熏結合推拿手法對老年股骨轉子間骨折術后康復和骨愈合影響的研究

閔重函周 瑛陳平泉嚴世貴王 勝荊 琳張洪美

老年股骨轉子間骨折是臨床骨科常見病[1]。骨折內固定手術可重建股骨上端穩(wěn)定性，為恢復髖關節(jié)功能創(chuàng)造條件，但手術后骨愈合、創(chuàng)傷反應，如腫脹、疼痛消退所需的靜態(tài)環(huán)境與肌力、髖關節(jié)活動度、本體感覺恢復所需的動態(tài)鍛煉之間存在一定矛盾[2]，也和老年患者需要避免長期臥床，防止并發(fā)癥存在沖突，在臨床工作中多有爭議，缺乏簡單有效的化解手段。手術后康復治療附加中藥熏蒸和推拿按摩可以盡早緩解癥狀、有效改善關節(jié)功能，不影響內固定穩(wěn)定和骨折愈合進程，有良好的近期療效，現將經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年2月嘉興市中醫(yī)院骨科收治的單側股骨轉子間骨折手術患者70例，男41例，女29例，年齡69～86歲。外傷原因：車禍26例、活動外傷44例。由DR和CT影像學確診存在股骨轉子間骨折，根據Evans-Jensen分型[3]屬于IV-V型。采用Doll’s臨床病例隨機表法將納入研究的患者分為兩組，治療組和對照組各35例。經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：入組患者符合上述診斷標準。排除標準：（1）陳舊性股骨轉子間骨折、病理性骨折、原股骨上端或髖關節(jié)存在著發(fā)育畸形；（2）既往疾病致偏癱、生活不能自理，步行或自主活動受限；（3）嚴重的內科疾病，如糖尿病、冠心病等無法控制，或經外傷打擊后狀態(tài)惡化，心肺功能失常，無法耐受手術或麻醉操作；（4）各種原因無法實施股骨轉子間骨折髓內釘重建手術（PFN-A、INTERTEN或TEN等）、治療組患者無法按療程接受中醫(yī)治療。

2 方法

2.1 手術方法 入組患者由同一組醫(yī)師在全麻下予以牽引床復位，髖部外側小切口安置髓內釘，植入遠、近端鎖釘或螺旋刀片，所有患者手術出血量小于50mL，手術時間平均約 40min（見圖 1）。

圖1 83歲女性患者，BMD：0.40g/cm，股骨轉子間骨折E-vans-Jensen分型屬于V型（股骨轉子間骨折兼大、小轉子骨折）。入院后予以PFN-A手術固定。（a.術前 b.術后）

2.2 術后康復治療 對照組：術后第1～2周，（1）維持髖、膝關節(jié)伸直位，行傷肢肌肉等長收縮鍛煉，收縮10s后放松5s，每天循環(huán)300次以上；（2）逐漸行直腿抬高，先傷肢外力輔助下被動抬高10°后緩慢放下，逐漸過度到主動將腿抬高約45°，懸停3～5s后再主動緩慢放下，循環(huán)練習10min，每天練習5次。該鍛煉主要涉及臀肌、股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌，教導患者把握節(jié)奏，可以推薦康復音樂配合。術后第3～4周，手術切口已經拆線，加大鍛煉幅度，包括屈寬屈膝活動。使用CPM機加強傷肢屈伸活動度鍛煉，以3°～60°起始，5°～10°遞增，目標活動度為 110°～120°。逐漸指導患者在輔助支撐下由非負重行走向半負重過渡。術后1～3個月，輔助支撐下主動45°位半蹲屈伸髖、膝關節(jié)練習，每天3次，每次30min。逐漸過渡至全負重行走，恢復生活自理。

治療組：術后第 1～2 周，（1）仰臥位下臀肌、闊筋膜張肌、股外側肌，循足三陽經的拿、揉手法，隔天1次，每次10min，操作之后予以切口換藥；（2）實施對照組的康復項目。術后第3～4周，由于手術切口拆線，皮膚完整，在同對照組康復理療內容下，附加每天2次，每次20min的治療：①海桐皮湯外用經方(組成：海桐皮、透骨草、乳香、沒藥各6g，當歸5g，川椒10g，川芎、紅花、威靈仙、白芷、甘草、防風各 3g，安徽亳州元皓中藥飲片有限公司，批號20150991）經醫(yī)院煎藥室加水1500mL，濃煎制備為400mL真空包裝的藥液，使用時藥液經中藥熏洗機（常州崢嶸醫(yī)療器械公司，XZQ-V）制造蒸汽，針對髖關節(jié)股四頭肌近端、膝關節(jié)髕韌帶熏蒸，藥液蒸汽至體表時溫度約45℃左右，可調整熏蒸距離，以患者可以耐受為度，熏蒸時間為30min。②熏蒸后由專業(yè)治療師行理筋放松按摩手法，著重對闊筋膜張肌、臀肌、股四頭肌、小腿三頭肌，以推、摩、揉、顫手法為主，對股骨大粗隆采用推、提、搖手法，均由輕及重。術后 1～3 個月，（1）繼續(xù)前中藥熏蒸和推拿手法；（2）追加足太陽經的扶承、委中、承山；足少陽經的維道、居髎、環(huán)跳、風市、陽陵泉；足陽明經髀關、伏兔、足三里、犢鼻的點按手法，以局部輕度酸脹為度，每天1次，每次30min。兩組患者療程均為三個月。

2.3 觀察指標和方法 （1）根據Harris髖關節(jié)評分系統(tǒng)[4]評定關節(jié)功能。以術后3個月、6個月為觀察點，隨訪記錄患者關節(jié)功能評分。（2）測量骨丟失情況。方法：采用GE自帶圖形測量軟件，以術后3個月與術后6個月隨訪時CT的DICOM影像數據，在同等窗寬窗距和放大率下（W3045，L1275，Mag2.20），測量股骨斷端位置內髓內釘主釘上、中、下1/3處的髓內骨隧道寬度數據，取均值，比照手術擴髓時擴髓鉆頭標準直徑，獲得隨訪骨隧道增寬變化數值，以評價骨丟失情況。（3）骨愈合的CT評價根據骨折斷端間隙CT值或閾值變化推斷骨痂形成和礦化情況[6]，取骨折線位置骨折斷端間隙的新生骨質在同等條件下（W2200，L910，Mag4.0）多次測量 CT 值評價骨痂生成和鈣化程度。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差（s） 來表示。所得數據采用重復測量資料的單因素方差分析檢驗，組間的兩兩比較采用Bonferroni配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料 兩組患者一般資料（性別、年齡、病程、骨折分型）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。所有患者術后無血腫形成、無感染或神經血管損傷，順應性良好，按計劃接受康復治療，連續(xù)隨訪1年，治療期間無退出病例（典型病例術前術后DR見圖1）。

表1 兩組老年股骨轉子間骨折術后患者一般資料比較

表1 兩組老年股骨轉子間骨折術后患者一般資料比較

注：對照組采用常規(guī)康復運動療法，治療組在對照組基礎上加用海桐皮湯外熏及推拿手法

組 別對照組治療組例數35 35性別 骨折分型男女 ⅣV 22 19 13 16年齡（歲）76.57±9.04 77.53±8.56病程（天）1.72±0.31 1.77±0.19 18 20 17 15

3.2 兩組Harris評分總分比較 治療后治療組在步態(tài)、肌力、關節(jié)活動度等多個方面的功能評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

3.3 兩組骨隧道和骨質變化比較 骨折斷端間隙新生骨質的CT值組內比較前后時間點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

4 討論

臨床上廣泛采用的術后康復運動療法推薦患者早期主動非負重關節(jié)活動，以減輕創(chuàng)傷、手術、臥床引起的髖關節(jié)周圍軟組織黏連，防止下肢肌肉萎縮[7]，由于老年患者耐受性較差，創(chuàng)傷和手術對患者影響較大，局部腫脹、疼痛、無力癥狀明顯、易產生精神焦慮或恐懼，直接影響患者早期行主動功能鍛煉的意愿，以此引起的關節(jié)僵硬、軟組織黏連和肌肉萎縮形成因果循環(huán)，使康復鍛煉的療效和進程難以令人滿意[8]。而本次研究的入組患者骨折分型屬于Evans-Jensen分型的Ⅳ-Ⅴ型，術前骨密度BMD均小于0.40g/cm，T-score均小于-5.0，骨質疏松程度較為嚴重，故術后下地時間亦有所推遲。

表2 兩組老年股骨轉子間骨折術后患者術后3個月、6個月Harris評分比較

表2 兩組老年股骨轉子間骨折術后患者術后3個月、6個月Harris評分比較

注：與同組術后3個月比較，*P＜0.05；與對照組術后6個月比較，△P＜0.05；對照組采用常規(guī)康復運動療法，治療組在對照組基礎上加用海桐皮湯外熏及推拿手法

組別對照組術后3個月術后6個月治療組術后3個月術后6個月例數35支撐 步態(tài) 功能活動度 疼痛 上樓梯 鞋襪自理8.32±1.40 10.41±1.22*8.62±2.09 19.10±3.57*22.40±2.91 34.01±4.08*35.40±3.26 38.51±4.40*2.01±1.04 3.15±1.03*2.10±0.91 3.48±0.82*35 8.98±1.31 11.52±1.12*△10.64±1.89 21.76±3.49*△27.47±2.84 37.06±3.79*△37.81±2.92 41.80±4.20*△2.63±1.45 3.68±1.12*△2.66±0.95 3.91±0.94*△

表3 兩組老年股骨轉子間骨折術后患者術后3個月、6個月股骨髓內隧道增寬值和骨折斷端骨質CT值比較（

表3 兩組老年股骨轉子間骨折術后患者術后3個月、6個月股骨髓內隧道增寬值和骨折斷端骨質CT值比較（

注：與同組術后3個月比較，*P＜0.05；對照組采用常規(guī)康復運動療法，治療組在對照組基礎上加用海桐皮湯外熏及推拿手法

組別對照組術后3個月術后6個月治療組術后3個月術后6個月例數35股骨髓內隧道增寬值（mm）骨折斷端間隙內骨質CT值（Hu）1.14±0.98 1.25±0.13 645.74±156.98 855.25±147.13*35 1.20±0.14 1.31±0.30 651.20±162.14 851.31±159.29*

中藥熏蒸聯合推拿可以彌補老年患者在術后鎮(zhèn)痛、抗凝、消腫中的不足，規(guī)避藥物的副作用和不良反應[9]。海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒》，其功用苦燥辛散，主入肝經，能祛風濕、通經絡、行血脈，現代藥理認為，方中所含揮發(fā)性生物堿能麻痹和松弛橫紋肌，有肌松和鎮(zhèn)痛作用，對中樞神經系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，臨床上常外用以治療老年患者關節(jié)風濕痹痛，四肢拘攣[10]。中藥蒸汽熏蒸作為中醫(yī)外治透皮療法，綜合熱療、中藥離子滲透等作用[11]，已有文獻證明中藥熏蒸的熱輻射使毛細血管擴張、改善循環(huán)、增強代謝，促進藥物成分經皮膚吸收[12]，實現局部較高藥理濃度，加快炎癥消退、熱休克蛋白發(fā)揮作用，從而減輕腫脹、軟化瘢痕，尤其以緩解疼痛最為顯著[13]，這種療法在術后早期即可實施，且沒有感染的臨床報道[14]。本次入組的老年患者，為避免手術切口愈合過程中的異常，故均在拆線后予以中藥熏蒸，經治療之后不僅痛感減輕，髖關節(jié)周圍軟組織僵硬程度也明顯改善，同時關節(jié)活動度增加，可以主動進行有力的關節(jié)周圍肌肉等長收縮和關節(jié)屈伸活動。中醫(yī)推拿治療可以保持肌肉及軟組織彈性和張力，促進軟組織血液循環(huán)和水腫消退，提高關節(jié)屈伸活動度，結合經絡循行、穴位按壓或針灸，升高局部痛閾，增加耐受性，可以獲得更好的功能鍛煉結果[15]。本次研究以理筋按摩結合足三陽經循經點穴推拿手法，以強筋健骨為治則，著重陽陵泉、扶承、委中等“合穴”穴位，由表入里、灌滲氣血而疏通和脈，取穴便捷，操作手法簡單。

由研究結果數據可知，兩組患者組內比較，術后6個月較術后3個月骨折斷端骨質CT值有統(tǒng)計學意義，提示骨密度逐漸升高，骨折逐漸愈合；同一觀察點上骨質CT值組間比較無顯著性差異，隨訪中兩組患者髓內釘骨隧道無顯著性增寬，說明老年患者股骨轉子間骨折行髓內釘固定穩(wěn)固程度可靠，運動康復療法或附加中醫(yī)治療均不會造成老年患者股骨轉子間骨折術后內固定松動，即便是在較重的骨質疏松情況下仍然是安全的。治療組的術后步態(tài)、關節(jié)功能活動度等Harris評分項目在術后3個月或6個月都優(yōu)于對照組，提示中藥熏蒸和推拿治療主要作用在于早期緩解患者術后腫脹、疼痛，給患者一個自適應的過程，促進鍛煉、增強肌力，因此關節(jié)功能恢復效果良好，遠期治療滿意度高。

綜上，老年患者股骨轉子間骨折術后康復治療加用海桐皮湯中藥熏蒸結合中醫(yī)推拿簡單易行，不僅可以在術后早期取得良好的臨床療效，更好地改善關節(jié)功能，而且不會干擾骨折愈合、或造成內固定松動，值得推廣運用。